Плеоморфная аденома слюнных желёз

Плеоморфная аденома делится на три типа по преобладающим компонентам: клеточный (эпителиальные и миоэпителиальные клетки), стромальный и смешанный или классический. На основе стромального содержимого её классифицируют на подгруппы:

• подгруппа 1 — классическая плеоморфная аденома с содержанием стромы 30—50 %;
• подгруппа 2 имеет содержание стромы 80 %;
• подгруппа 3 имеет плохое содержание стромы 20—30 % или менее и эпителиальную дифференциацию, аналогичную подгруппе 1;
• подгруппа 4 также имеет бедное содержание стромы (6 %) с относительно однородной эпителиальной структурой.

Причины появления плеоморфной аденомы слюнных желёз точно неизвестны.

Факторами риска служат:

• лучевые воздействия при лечении опухолей головы и шеи в анамнезе;
• профвредности (резиновая промышленность, производство асбеста);
• воспалительные заболевания слюнных желёз, вызванные вирусами^[2];
• предшествующая химиотерапия по поводу раковых заболеваний других локализаций;
• генетический фактор;
• негативные последствия травм;
• отрицательное воздействие факторов внешней среды, переохлаждение, неблагоприятная экология.

Под влиянием различных факторов риска в клетках выводных протоков слюнных желёз начинается активный рост и деление. Чаще всего от здоровых тканей они отграничены капсулой. Это ключевое отличие от раковых клеток, которым свойственно распространяться на соседние здоровые клетки.

Обычно плеоморфная аденома находится внутри капсулы и ясно отделена от окружающих тканей слюнной железы. Толщина капсулы может быть различной. При разрезе опухоль имеет бледно-белый, блестящий вид, иногда с хрящеподобными элементами. Обычно доброкачественные новообразования имеют дольчатую структуру, что является характерной особенностью их строения. Заметное при микроскопии разнообразие клеточных структур стало основанием для названия её «смешанная». Клетки внутри капсулы могут смещаться к ней, образуя промежутки, заполненные жидкостью или коллагеновыми волокнами. По мере роста опухоли возникают нарушения в тканях, проявляющиеся кровоизлияниями и некрозом. Несмотря на изначально доброкачественный характер аденомы, есть вероятность её перерождения в злокачественную форму, особенно после 15—20 лет с момента её появления. Вероятность рецидива после удаления также присутствует.

Доброкачественные опухоли могут долгое время расти медленно, но иногда их развитие ускоряется. Увеличиваясь в размерах, опухоль начинает сдавливать соседние ткани, что нарушает их нормальный обмен веществ.

Плеоморфная аденома слюнных желёз довольно редкое заболевание^[3].

Чаще встречается у пациентов после 45 лет, что ряд специалистов связывает с различными возрастными перестройками иммунной и эндокринной систем. Встречается чаще у женщин.

Растёт в течение длительного времени — 10—12 лет.. Новообразование является доброкачественным, но может малигнизироваться. Перерождение в злокачественную форму встречается в 2—5 % случаев. После нерадикального лечения опухоль нередко рецидивирует^[4].

С целью диагностики аденомы применяются общеклинические и специальные методы исследования^[5]. Первичный осмотр и опрос больного осуществляет стоматолог-хирург или онколог. Применяются следующие методы обследования и диагностики:

• Осмотр и зондирование. Путём пальпации определяется место расположения, структура, форма, подвижность, размеры, контуры образования; оценивается наличие болезненных ощущений, отношение опухоли к окружающим органам. Ретроградное зондирование даёт возможность определить наличие образования в протоках, степень сдавления железы опухолью. Оценка слюноотделительной функции производится с помощью зонда и массажа железы.
• Контрастная рентгенография. Сиалография показывает точную локализацию и размер новообразования в 83 %. Доброкачественные образования оттесняют протоки, которые совпадают с контурами опухоли. По контурам судят о размере аденомы. Прерывистое контрастирование протоков характерно для злокачественных образований.
• Эхография. УЗИ слюнных желёз позволяет судить о размере опухоли и её структуре. По эхогенности определяют структурные изменения железы, степень замещения соединительной тканью. Доброкачественные образования имеют ровные и чёткие контуры. Исследование менее точное при глубоком расположении аденомы.
• Гистологическое и цитологическое изучение. Проводятся после аспирационной биопсии и получения пунктатов опухоли. Позволяют верифицировать опухоль, уточнить клеточный состав, определить вид аденомы, дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования^[6].
• Томография. КТ и МРТ слюнных желёз дают точную и полную информацию о заболевании. Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют наиболее высокую диагностическую ценность, показывают отношение опухоли к окружающим тканям, стадию развития, уточняют топографо-анатомическую локализацию^[7].

Дифференциальную диагностику аденомы проводят с кистами, лимфаденитом, сиаладенитом, злокачественными опухолями слюнных желёз^[8].

Плеоморфная аденома чаще поражает одну из околоушных желёз. Опухоль появляется ниже виска, спереди от ушной раковины. Для аденомы характерен медленный рост и длительное существование. Патогномоничными симптомами являются наличие круглого или овального уплотнения, чёткие очертания, подвижность и безболезненность при пальпации^[9].

На начальных этапах опухоль может не беспокоить. По мере роста аденомы появляются неприятные и болезненные ощущения, припухлость, отёк, снижение слюноотделения и сухость в полости рта. Большие опухоли могут вызывать асимметрию лица, сдавливать окружающие органы, провоцировать ноющие боли. Аденома околоушной железы может травмировать нервные окончания, становясь причиной парестезии кожи и паралича мимических мышц.

Большие новообразования вызывают деформацию глотки, что проявляется неприятными ощущениями во время приёма пищи и глотания. Поражение подъязычных желёз вызывает у пациентов ощущение инородного тела во рту и нарушения речи. Опухоль малых слюнных желёз характеризуется малоподвижностью^[8].

Аденомы больших размеров выходят за пределы капсулы и прорастают вглубь железы. Происходит замещение тканей железы и нарушение функции слюноотделения. Возможны поражения лицевого и тройничного нервов, которые грозят невритом, парезом и параличом мышц. В случае несвоевременного и нерадикального хирургического лечения значительно возрастает риск рецидивирования аденомы.

При длительном существовании опухоли у 5 % больных происходит её малигнизация. При трансформации аденомы в злокачественную возникает стремительное разрастание тканей, образование становится неподвижным и твёрдым. Беспокоят самопроизвольные болезненные ощущения, снижение выработки слюны, дисфагия. В 50 % случаев злокачественное новообразование метастазирует в лимфатические узлы.

Осложнения, связанные с аденомами слюнных желёз, можно разделить на две основные категории: нарушения в органах, вызванные самой опухолью, и изменения, происходящие внутри опухоли.

Лечение проводится преимущественно хирургическим путём^[11]. Методика операции зависит от клинического течения болезни, размера и расположения аденомы, возраста и состояния здоровья пациента. Труднее всего удалить аденому околоушной области, что обусловлено сложной анатомией данной области. В процессе операции важно правильно выделить и сохранить лицевой нерв. В челюстно-лицевой хирургии используются следующие способы оперативного вмешательства:

• Энуклеация опухоли. Удаление аденомы предполагает вылущивание и устранение опухоли в пределах её капсулы. Производят рассечение капсулы железы, отслойку оболочки опухоли от окружающих тканей по всему периметру. Новообразование постепенно препарируют и удаляют. Способ является наименее травмирующим.
• Иссечение железы. Паротидэктомия может быть частичной (удаление опухоли и небольшой подлежащей части железы), субтотальной (экстирпация аденомы вместе с несколькими долями железы) и тотальной (экстирпация околоушной железы с опухолью). При плеоморфной аденоме специалисты рекомендуют проводить тотальную паротидэктомию, так как образование склонно к озлокачествлению и рецидивированию. Современные технологии позволяют выполнять операцию с применением лазера, микроскопа и компьютерных технологий. Вмешательство осуществляется малотравматично, а период реабилитации проходит легче^[12].

После операции период восстановления обычно занимает около недели. Дополнительные методы лечения аденом слюнных желёз, такие как химиотерапия или лучевая терапия, обычно не требуются.

Прогноз для пациентов с аденомой слюнных желёз в целом благоприятный, особенно при полном удалении железы вместе с опухолью. В таких случаях рецидивы происходят очень редко. Для профилактики аденомы слюнных желёз специфических мер нет, но рекомендуется придерживаться общих принципов здорового образа жизни:

• соблюдение сбалансированной диеты и поддержание общего здоровья организма;
• отказ от вредных привычек, таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя;
• своевременное обращение к специалисту при обнаружении подозрительных образований во рту^[13].

Пятилетняя выживаемость составляет 50 %.