Ациноклеточная карцинома

В настоящее время врачи не знают, что вызывает ациноклеточную карциному. Однако большинство опухолей содержат генетическое изменение, которое помещает часть кластера генов SCPP рядом с геном NR4A3/NOR-1. Что вызывает это генетическое изменение, до сих пор неизвестно.

Ациноклеточная карцинома составляет примерно 17 % первичных злокачественных новообразований слюнных желез^[2]. Большинство ациноклеточных карцином начинается в околоушной железе. Они, как правило, растут медленнее и чаще развиваются у молодых людей, чем большинство других видов рака слюнных желез, кроме того, у женщин обычно диагностируются чаще, чем у мужчин.

Ациноклеточная карцинома составляет приблизительно 6—15 % всех первичных злокачественных опухолей слюнных желез, что делает её третьей по распространённости злокачественной опухолью слюнных желез после мукоэпидермоидной карциномы и аденокистозной карциномы. Она появляется во всех возрастных группах, но проявляется в более молодом медианном возрасте (приблизительно 52 года), чем большинство других видов рака слюнных желез , с пиком заболеваемости в пятом десятилетии жизни. Существует небольшое преобладание женщин с соотношением женщин и мужчин приблизительно 3:2^[3].  Случаи у детей не являются редкостью, составляя 1-4% всех злокачественных новообразований слюнных желез в детской популяции.

Ежегодная заболеваемость ацинозной карциномой оценивается в 0,13 случаев на 100 000 человек во всём мире, хотя существуют значительные географические различия. Недавние эпидемиологические исследования задокументировали рост заболеваемости в западных странах, с приблизительным ежегодным ростом на 1,1—1,3 % за последние три десятилетия^[4]. Этот рост был приписан улучшению диагностических методов, в частности, передовой визуализации и молекулярной диагностике, а также потенциальным факторам окружающей среды.

Рак слюнных желез, похоже, растёт во многих западных странах, а его факторы риска остаются не полностью охарактеризованными.

Среди установленных факторов риска:

• Предшествующее облучение, включая терапевтическое облучение при раке головы и шеи, а также воздействие радиации окружающей среды^[5];
• Воздействие радиоактивных изотопов, в частности радионуклидов йода -131 и цезия -137, которые могут концентрироваться в тканях слюнных желез^[6];
• Профессиональное воздействие некоторых промышленных химикатов и тяжелых металлов^[7];
• Курение сигарет (слабая ассоциация);
• Инфекция вируса Эпштейна-Барр (особенно в азиатских популяциях);
• Возможная семейная предрасположенность в редких случаях.

Симптомы заболевания:

• припухлость (обычно безболезненная) в области уха, щеки, челюсти, губы или во рту;
• истечение жидкости из уха;
• проблемы с глотанием или широким открыванием рта;
• онемение, отеки или боль в области лица.

Когда образование достигает размеров, видимых глазом, то оно выглядит как комок под кожей или со стороны слизистой полости рта. Локализация зависит от того, какой отдел слюнных желез поражен. Ациноклеточная карцинома растёт медленно, поэтому болевой синдром возникает поздно. Когда опухоль приобретает высокую степень трансформации, она начинает быстро расти. Ацинарные клетки перестают выглядеть нормальными, возникают некрозы. Высокая трансформация указывает на возможность опухоли метастазировать в лимфатические узлы и в лёгкие.

Физический осмотр.

Профессиональный осмотр^[8], прощупывание челюсти, шеи и горла на наличие комков или припухлостей.

Визуализирующие исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), УЗИ или рентген помогут определить размер и расположение опухоли слюнной железы^[9].

Биопсия.

Забор образца ткани для исследования. Чтобы взять образец ткани рекомендуется использовать тонкоигольную аспирацию или биопсию толстой иглой. Во время биопсии врач вводит в слюнную железу иглу, чтобы взять образец подозрительных клеток^[10]. Врачи в лаборатории анализируют образец, чтобы определить, какие типы клеток задействованы и являются ли клетки раковыми^[10].

При исследовании под микроскопом опухолевые клетки большинства ацинозно-клеточных карцином очень похожи на ацинарные клетки, обычно встречающиеся в слюнных железах^[11]. Как и нормальные ацинарные клетки, опухолевые клетки содержат небольшие круглые структуры, которые можно увидеть при обычном осмотре на окрашенном предметном стекле, как и специальные пятна, такие как PAS и ПАС-Д . Опухолевые клетки часто располагаются группами, называемыми листами, или круглыми структурами, называемыми кистами или фолликулами. Во многих случаях опухолевые клетки окружены иммунными клетками — лимфоцитами. Патологи описывают это как «ассоциированную с опухолью лимфоидную пролиферацию» (TALP).

Материал для проведения такого исследования получают также путём резекции или иссечения опухоли.

При более агрессивной форме рака клетки опухоли начинают распространяться за пределы слюнных желез^[12].

Различают:

• гематогенный — перемещение клеток опухоли по кровеносным сосудам;
• лимфогенный — перенос патологических клеток по лимфатическим путям;
• периневральная инвазия — перенос внутри нервного волокна.

Распространение опухоли за пределы слюнных желез указывает на более тяжёлую степень озлокачествления и на ухудшение прогноза.

Пути метастазирования начинаются с региональных лимфоузлов, по мере прогрессирования заболевания достигают отдалённых. При удалении лимфатических узлов их подвергают биопсии. В тяжёлых стадиях поражаются раковыми клетками паренхиматозные органы ( лёгкие, печень).

Для ацинозно-клеточной карциномы стадия основана на системе «TNM», где «T» обозначает размер и степень первичной опухоли, «N» относится к поражению лимфатических узлов, а «M» указывает, распространился ли рак на другие части тела^[13].

Стадия опухоли характеризует размер опухоли в слюнной железе и то, распространилась ли она на близлежащие ткани.

• T0 означает, что нет никаких признаков первичной опухоли в слюнной железе.
• Tis относится к карциноме «in situ», то есть раковые клетки ограничены местом своего возникновения и не проникли в более глубокие ткани.
• T1 означает, что опухоль имеет размер 2 см или меньше и не распространилась за пределы слюнной железы.
• T2 относится к опухоли размером более 2 см, но не более 4 см, не выходящей за пределы слюнной железы.
• T3 означает, что опухоль больше 4 см или распространилась на близлежащие мягкие ткани.
• T4 описывает более запущенные опухоли. T4a означает, что опухоль распространилась на кожу, челюстную кость, ушной канал или лицевой нерв. T4b указывает на очень запущенный рак, который распространился на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.

Узловая стадия показывает, распространился ли рак на лимфатический узел. Поражение лимфатических узлов может увеличить риск дальнейшего распространения рака.

• N0 означает, что нет распространения на близлежащие лимфатические узлы.
• N1 указывает на то, что рак распространился на один лимфатический узел на той же стороне шеи размером 3 см или меньше.
• N2 описывает более обширное поражение лимфатических узлов:
  • N2a: поражён один лимфатический узел на одной стороне шеи размером до 6 см или более мелкие узлы, имеющие признаки рака за пределами узла.
  • N2b: поражено несколько лимфатических узлов на одной стороне шеи, ни один из которых не превышает 6 см.
  • N2c: Рак распространился на лимфатические узлы по обеим сторонам шеи или на противоположной стороне, размер каждого из них не превышает 6 см.
• N3 указывает на более выраженное поражение лимфатических узлов. N3a означает, что поражён узел размером более 6 см. N3b включает несколько узлов или любые узлы, где рак распространился за пределы лимфатического узла в близлежащие ткани

Лечение опухолей слюнных желез обычно заключается в операции по удалению опухоли. В ряде случаев может потребоваться дополнительное лечение, например лучевая терапия и химиотерапия^[2].

Хирургия опухолей слюнных желез может включать:

• удаление участка поражённой слюнной железы. Если опухоль небольшая и расположена в легкодоступном месте, хирург может удалить опухоль и небольшую часть окружающей её здоровой ткани;
• удаление всей слюнной железы. Если опухоль большая, врач может порекомендовать удалить всю слюнную железу. В случае, когда опухоль распространяется на близлежащие структуры, такие как лицевые нервы, протоки, которые соединяют слюнные железы, лицевые кости и кожу, их также рекомендуется удалить;
• удаление лимфатических узлов на шее: если опухоль слюнной железы злокачественная и существует риск распространения рака на лимфатические узлы, может быть рекомендовано удаление одного или нескольких лимфатических узлов на шее^[14];
• реконструктивная хирургия. После операции по удалению опухоли врач может порекомендовать реконструктивную операцию для восстановления поражённой области. Если во время операции удаляются кости, кожа или нервы, также может потребоваться их восстановление или замена с помощью реконструктивной хирургии. Кроме того, во время операции хирург работает над улучшением способности жевать, глотать, говорить, дышать и двигать лицом. Может понадобиться пересадка кожи, тканей, костей или нервов из других частей тела для восстановления участков рта, лица, горла или челюстей.

Радиационная терапия

Если был диагностирован рак слюнных желез, в ряде случаев может быть рекомендована лучевая терапия. Лучевая терапия использует рентгеновские лучи и направленный поток протонов для уничтожения раковых клеток. Также может быть весьма эффективным при лечении некоторых видов рака слюнных желез новый тип лучевой терапии с использованием потока нейтронов. Лучевая терапия может использоваться после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток^[15]. Кроме того, если операция невозможна из-за очень больших размеров опухоли или из-за ее расположения в месте, которое делает удаление слишком рискованным, врач может порекомендовать лучевую терапию отдельно или в сочетании с химиотерапией.

Химиотерапия — это медикаментозное лечение, при котором используются специальные лекарственные препараты для уничтожения раковых клеток. Химиотерапия в настоящее время не используется в качестве стандарта лечения рака слюнных желез, исследователи пока изучают ее применение, однако она может быть вариантом для пациентов с запущенным раком слюнных желез. Иногда химиотерапию используют в сочетании с лучевой терапией^[16].

Удаление опухолей, затрагивающих важные нервы, которые проходят через железу, может потребовать растяжения или перерезания нервов. Это может вызвать частичный или полный паралич лица (опущение лица), который может быть временным или, в некоторых случаях, постоянным. Хирурги стараются сохранить эти нервы, когда это возможно. Иногда перерезанные нервы можно восстановить с помощью нервов, взятых из других частей тела, или с помощью обработанных трансплантатов нервов от доноров.

В ряде случаев возможны следующие осложнения:

• потеря или снижение чувствительности на коже шеи, боковой части лица и мочке уха (со временем область сниженной чувствительности уменьшается в размерах);
• сиалоцеле — скопление слюны под кожей в области хирургического вмешательства;
• повреждение лицевого нерва;
• синдром Фрея – редкое неврологическое заболевание в результате повреждения околоушных желез, ответственных за образование слюны, а также в результате повреждения ушно-височного нерва. Симптомы – покраснение и потливость в области щёк, прилегающей к уху.

Прогноз для пациента с диагнозом ацинозно-клеточный рак обычно благоприятный^[17], и большинство пациентов излечиваются только хирургическим путём.

Рак на поздних стадиях с метастазами (распространение) на близлежащие ткани, лимфатические узлы или отдаленные части тела, как правило, имеет худший прогноз.

Опухоли в труднодоступных местах могут иметь худший прогноз.

Раковые клетки, обнаруженные на краю удалённой ткани могут потребовать дополнительных методов лечения, таких как облучение, и связаны с более высоким риском возвращения рака.

У пожилых пациентов или пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями курс восстановления и лечения может оказаться более сложным^[18].

Пациенты, у которых рак рецидивирует после первоначального лечения, как правило, имеют худший прогноз.