Лёгочная гипертензия

ЛГ впервые описал Эрнст фон Ромберг в 1891 году^[2]. В 1973 году ВОЗ приняла первую классификацию, в которой выделили первичную и вторичную ЛГ, а первичную ЛГ разделили на артериальную сетчатую, облитерирующую и тромбоэмболическую формы^[3]. На второй конференции в 1998 году в Эвиан-ле-Бен предложена классификация, основанная на клинических проявлениях^[4]. В 2003 году в Венеции прошёл третий Всемирный симпозиум по ЛГ, на котором классификацию привели в соответствие с новым пониманием патогенеза^[5], обновили факторы риска и пересмотрели классификацию врождённых системно-лёгочных шунтов. На четвёртом Всемирном симпозиуме, проведённом в 2008 году в г. Дана Пойнт (Калифорния) классификация была в очередной раз пересмотрена^[6][7]. В 2018 году на шестом Всемирном симпозиуме в определение ЛГ у взрослых включили среднее давление в лёгочной артерии >20 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление ≥3 ед. Вуда — для прекапиллярной ЛГ. Позднее Педиатрическая целевая группа по ЛГ приняла эти критерии для детей^[8].

Клиническая классификация

• I. Лёгочная артериальная гипертензия:
• 1.1. идиопатическая:
• 1.1.1. отрицательный тест на вазореактивность;
• 1.1.2. положительный тест на вазореактивность;
• 1.2. наследственная:
• 1.2.1. отрицательный тест на вазореактивность;
• 1.2.2. положительный тест на вазореактивность;
• 1.3. индуцированная лекарственными препаратами и токсинами:
• 1.3.1. отрицательный тест на вазореактивность;
• 1.3.2. положительный тест на вазореактивность;
• 1.4. ассоциированная с:
• 1.4.1. врождёнными пороками сердца (простые системно-лёгочные шунты);
• 1.4.2. системными заболеваниями соединительной ткани;
• 1.4.3. ВИЧ-инфекцией;
• 1.4.4. портальной гипертензией;
• 1.4.5. шистосомозом;
• 1.5. лёгочная артериальная гипертензия с признаками поражения лёгочных вен или капилляров (лёгочная вено-окклюзионная болезнь или лёгочный капиллярный гемангиоматоз);
• 1.6. персистирующая ЛГ новорождённых.
• II. ЛГ, связанная с заболеваниями левых отделов сердца:
• 2.1. сердечная недостаточность:
• 2.1.1. с сохранённой фракцией выброса;
• 2.1.2. со сниженной или умеренно сниженной фракцией выброса;
• 2.2. клапанная патология;
• 2.3. врождённая или приобретённая сердечно-сосудистая патология, приводящая к посткапиллярной ЛГ.
• III. ЛГ, связанная с патологией лёгких и/или гипоксией:
• 3.1. хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• 3.2. рестриктивные заболевания лёгких;
• 3.3. другие заболевания лёгких с рестриктивно-обструктивными нарушениями;
• 3.4. гиповентиляционный синдром;
• 3.5. гипоксия без заболевания лёгких (высокогорная ЛГ);
• 3.6. аномалия развития лёгких.
• IV. ЛГ, связанная с обструкцией лёгочной артерии:
• 4.1. хроническая тромбоэмболическая ЛГ;
• 4.2. другие обструкции лёгочной артерии.
• V. ЛГ неизвестного и/или смешанного генеза:
• 5.1. гематологические заболевания;
• 5.2. системные нарушения;
• 5.3. метаболические нарушения;
• 5.4. хроническая почечная недостаточность;
• 5.5. тромботическая микроангиопатия лёгких вследствие эмболии опухолевыми клетками;
• 5.6. фиброзирующий медиастинит;
• 5.7. сложные врождённые пороки сердца^[1].

Причины приведены в клинической классификации.

Лёгочная артериальная гипертензия развивается в результате структурных изменений лёгочных артерий и артериол: гиперплазии интимы; гипертрофии, гиперплазии медии и адвентиции. Перестройка артерий приводит к фиброзу и воспалительной инфильтрации вокруг сосудов. Внутри сосудов разрастаются эндотелиоциты, устойчивые к апоптозу — просвет сосудов сужается, повышается лёгочное сосудистое сопротивление и наступает перегрузка правого желудочка. Эндотелиальная дисфункция сопровождается усиленной продукцией сосудосуживающих агентов (эндотелин 1, тромбоксан А2, серотонин) и сниженной продукцией сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простациклина). Основной механизм ЛГ, связанной с заболеваниями левых отделов сердца, — пассивная передача давления из левых камер сердца в вены малого круга кровообращения: высокое давление повреждает эндотелий и вызывает эндотелиальную дисфункцию. Механизм ЛГ III группы запускает гипоксемия — в ответ на неё сужаются сосуды малого круга кровообращения и начинается ремоделирование артерий и артериол. Развитие IV группы ЛГ связывают с дистальной лёгочной васкулопатией, нарушением фибринолиза, ангиогенеза, раннем фиброзом и вторичной васкулопатией, в том числе в результате аорто-лёгочных коллатералей^[1].

Распространённость в мире примерно 1 %, среди людей старше 65 лет — 10 %. До 80 % случаев ЛГ относится ко II группе. В России на идиопатическую лёгочную артериальную гипертензию приходится 41 % случаев ЛГ I группы, простые системно-лёгочные шунты вызывают 36,6 % случаев, системные заболевания соединительной ткани — 19 %. Диагноз устанавливают в 45 ± 15 лет. Женщины болеют в 1,7 раза чаще^[1]. Заболеваемость ЛГ среди детей в европейских странах 4—10 случаев на 1 млн детей в год и в США — 5—8 пациентов на миллион в год^[8].

Клиническая картина ЛГ разных групп сильно отличается. К общим симптомам относят одышку, повышенную утомляемость, слабость, головокружение, синкопальные состояния, отеки на ногах, гепатомегалия, асцит, пульсация шейных вен, боль за грудиной, кровохарканье, диссекция или разрыв лёгочной артерии. В ходе осмотра выявляют цианоз нижней половины тела, симптом барабанных палочек и часовых стёкол, набухание и пульсацию шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, акцент второго тона на лёгочной артерии, систолический шум трикуспидальной регургитации, диастолический шум Грехема — Стилла. Кроме того, могут присутствовать симптомы сопутствующих болезней печени, склеродермии, интерстициального заболевания лёгких^[1].

Выполняют:

• клинический анализ крови для оценки гематокрита и концентрации гемоглобина, выявления микроцитоза и вторичной полицитемии;
• биохимический анализ крови для оценки концентрации ионов калия и натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, билирубина; определения активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови;
• коагулологическое исследование;
• определение концентраций антител к кардиолипину, фосфолипидам, бета-2-гликопротеину в сыворотке крови при подозрении на хроническую тромбоэмболическую ЛГ;
• определение концентрации мозгового натрийуретического пептида или мозгового N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида для стратификации риска смерти^[1].

Выполняют:

• электрокардиографию и эхокардиографию — для оценки работы сердца;
• рентгенография органов грудной клетки и комплексное исследование функции внешнего дыхания и анализ газов артериальной крови — для диагностики болезней лёгких;
• перфузионную сцинтиграфию лёгких — для исключения тромбоэмболического генеза;
• компьютерную томографию органов грудной полости, компьютерно-томографическую ангиографию лёгочных сосудов, магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости — для выявления причин ЛГ;
• тест с 6-минутной ходьбой и эргоспирометрию — для оценки физической работоспособности;
• чрезвенозную катетеризацию сердца — для подтверждения диагноза и определения тактики лечения^[1].

Рекомендованы ежедневные дозированные аэробные нагрузки, силовые тренировки с малыми весами и дыхательная гимнастика^[1].

Медикаментозное лечение включает:

• специфические препараты для лечения лёгочной артериальной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы 5, стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, аналоги простациклина, агонисты рецепторов простациклина);
• поддерживающие препараты (антикоагулянты, диуретики, сердечные гликозиды);
• оксигенотерапию^[1].

При неэффективности медикаментозного лечения выполняют предсердную септостомию, трансплантацию лёгких или трансплантацию комплекса сердце-лёгкие^[1].

ЛГ отрицательно влияет на выживаемость пациентов с болезнями лёгких. В США летальность в течение года составляет 8 % среди больных со средним риском и 19 % — среди больных с высоким риском, а летальность в течение 3-х лет — 20 и 55 % соответственно. Дисфункция правого желудочка связана с высокой летальностью^[9]. Лёгочные кровотечения развиваются у 43 % больных синдромом Эйзенменгера и приводят к смерти 8 % больных. У 25 % больных лёгочной артериальной гипертензией в течение 5 лет развиваются трепетание или фибрилляция предсердий^[1].

Пятилетняя выживаемость больных, получающих медикаментозное лечение, около 50 %. На неблагоприятный прогноз указывают:

• неэффективность вазодилататоров;
• гипоксемия;
• снижение общей физической активности;
• низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой;
• высокая концентрация мозгового натрийуретического пептида или мозгового N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида;
• систолическая дисфункция правых отделов сердца по результатам эхокардиоскопии;
• низкий сердечный выброс, очень высокое среднее давление в лёгочной артерии и/или высокое давление в правом предсердии по результатам катетеризации правых отделов сердца^[10].

Больных наблюдают каждые 6—12 месяцев пульмонолог, кардиолог или врач общей практики^[1].

Первичная профилактика заключается в лечении болезней, приводящих к ЛГ, и укреплении сердечно-сосудистой системы: занятия физической культурой, поддержание нормальной массы тела, соблюдение принципов здорового питания, отказ от курения^[9].