Эндокардиальный фиброэластоз

Термин «эндокардиальный фиброэластоз» был введён Вайнбергом и Химельфарбом в 1943 году, когда выраженное фиброэластическое утолщение эндокарда желудочков стало обнаруживаться как причина необъяснимой сердечной недостаточности у младенцев и детей^[3].

ЭФЭ классифицируют на^[3]:

• первичный ЭФЭ;
• вторичный, развивающийся на фоне других заболеваний (вирусные инфекции, миокардит, метаболические нарушения, наследственные болезни и врождённые пороки).

Точная этиология ЭФЭ до сих пор неизвестна. Хотя первичный ЭФЭ считается идиопатическим, некоторые исследования указывают на возможный генетический компонент, в частности, на Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Белок тафаззин, кодируемый геном TAZ (также известным как EFE2), расположен на Х-хромосоме (Xq28). Мутации в этом гене связывают с развитием ЭФЭ. В экспериментальных моделях также обнаружена возможная роль мутаций в гене NEX, который кодирует белок нексилин — компонент Z-дисков саркомеров, участвующий в патогенезе ЭФЭ^[4].

Ещё один предполагаемый механизм — трансформация эндотелиальных клеток в мезенхимальные. Кроме того, обсуждается роль аутоиммунных процессов: в литературе подтверждена связь ЭФЭ с антителами к цитоплазматическому антигену^[4].

Хотя ЭФЭ может развиваться изолированно, в 25-50 % случаев он сочетается с другими генетическими патологиями, такими как гипоплазия левых отделов сердца, аортальный стеноз и атрезия аорты^[4].

К возможным причинным факторам ЭФЭ относятся^[3][5]:

• внутриутробные вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирус Коксаки);
• субэндокардиальная ишемия;
• нарушение лимфатического дренажа сердца;
• системный дефицит карнитина;
• миокардит;
• врождённые пороки сердца.

Патогенез ЭФЭ представляет собой сложный многоэтапный процесс, начинающийся с повреждения эндокарда под воздействием различных факторов. В основе заболевания лежит патологическое отложение бесклеточного фиброзно-хрящевого матрикса в субэндотелиальном слое эндокарда, преимущественно в зонах наибольшей гемодинамической нагрузки. Инициирующими факторами могут выступать внутриутробные вирусные инфекции, что подтверждается клиническими наблюдениями и экспериментальными данными, а также генетическая предрасположенность, о чём свидетельствуют семейные случаи заболевания и выявленные мутации в генах TAZ и NEX^[4].

Постепенно развивается прогрессирующее утолщение эндокарда до 1-2 миллиметров за счёт избыточной продукции коллагена и эластина. Источником фибробластов, синтезирующих патологический матрикс, становятся трансформированные мезенхимальные клетки эпикарда или гладкомышечные клетки, проходящие несколько стадий дифференцировки. Этот процесс сопровождается вовлечением клапанного аппарата — развивается фиброз хорд и папиллярных мышц, приводящий к их укорочению и ригидности, что вызывает митральную или аортальную недостаточность либо стеноз. Аномальное натяжение клапанных створок усугубляется за счёт латерального смещения папиллярных мышц^[4][5].

Со временем присоединяются вторичные изменения миокарда — сначала развивается компенсаторная гипертрофия в ответ на перегрузку, затем возникает ишемия из-за дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что ещё больше усиливает фиброзные изменения. При длительном течении заболевания может наблюдаться переход от дилатационной к рестриктивной форме кардиомиопатии с уменьшением полости левого желудочка^[4][5].

При макроскопическом исследовании отмечается характерное изменение внешнего вида эндокарда — он приобретает белый блестящий оттенок, в отличие от нормального прозрачного состояния, когда сквозь него просвечивает розовый миокард. Толщина миокарда изначально остаётся в пределах нормы, однако со временем может увеличиваться вследствие компенсаторной гипертрофии. При вовлечении в патологический процесс клапанного аппарата наблюдается утолщение клапанов, сращение их створок или укорочение папиллярных мышц, что приводит к развитию митральной недостаточности. Характерным признаком ЭФЭ является также частое образование пристеночных тромбов, особенно в левых отделах сердца^[4].

При микроскопическом исследовании тканей, поражённых ЭФЭ, выявляется утолщение всех слоёв эндокарда за счёт избыточного отложения коллагеновых и эластиновых волокон. Патологический процесс начинается с инвазии эндокарда тёмными гладкомышечными клетками, которые затем сменяются светлыми гладкомышечными клетками. Эти клетки постепенно трансформируются сначала в лейомиоидные клетки, а затем в фибробласты. Считается, что именно светлые гладкомышечные и лейомиоидные клетки играют ключевую роль в патологическом синтезе коллагена и эластина, приводящем к фиброзной трансформации эндокарда^[4].

Распространённость ЭФЭ составляет от 1 % до 17 % всех врождённых пороков сердца. В большинстве случаев заболевание носит спорадический характер, хотя в 10 % наблюдений описываются семейные формы. ЭФЭ с одинаковой частотой поражает мальчиков и девочек. В 80 % случаев заболевание проявляется в первые 3-6 месяцев жизни, типичный возраст диагностики — 2-12 месяцев. Крайне редко ЭФЭ выявляют у подростков и взрослых^[2][5].

Первыми симптомами заболевания обычно являются трудности с кормлением, повышенная потливость, одышка, отставание в физическом развитии, дыхательная недостаточность, кашель, цианоз и отеки нижних конечностей. Наиболее типичным проявлением служит симптоматика левожелудочковой недостаточности, часто развивающаяся после перенесённой респираторной инфекции^[4].

При аускультации у младенцев и детей с ЭФЭ могут выявляться патологические шумы в лёгких (влажные хрипы, указывающие на скопление жидкости в дыхательных путях) и характерные сердечные шумы. Частым признаком является митральная регургитация — обратный ток крови из левого желудочка через митральный клапан в левое предсердие, которая проявляется учащённым сердцебиением и непереносимостью физических нагрузок^[6].

В литературе также описаны более редкие проявления: неиммунная водянка плода, застойная сердечная недостаточность, пристеночные тромбы, инфаркт миокарда, врождённая блокада сердца, тромбоэмболия лёгочной артерии и внезапная сердечная смерть^[4].

Рентгенография грудной клетки позволяет быстро оценить состояние сердца и лёгких, выявив кардиомегалию, отёк лёгких, плевральный выпот или признаки пневмонии^[4].

На электрокардиограмме могут регистрироваться различные нарушения, например, тахиаритмия, неонатальная фибрилляция предсердий, признаки инфаркта и гипертрофии левого желудочка^[4].

Эхокардиографические признаки дилатационной формы первичного ЭФЭ включают шаровидную форму левого желудочка с глобальной гипокинезией. Могут наблюдаться утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки, увеличение размеров левого предсердия, левого и правого желудочков, а также различная степень митральной регургитации с аномальными скоростями митрального кровотока^[4].

Компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию сердечно-сосудистой системы и исключить перикардит^[4].

Магнитно-резонансная томография: характерно наличие гипоинтенсивного ободка в фазу контрастирования миокарда и гиперинтенсивного ободка в отсроченную фазу^[4].

Биопсия эндокарда с гистологическим исследованием материала остаётся золотым стандартом диагностики, но из-за инвазивности процедуры и связанных с ней осложнений она не всегда является методом первого выбора^[4].

При подозрении на ЭФЭ лабораторных анализов, позволяющих установить диагноз, нет. Лабораторные анализы нужны для определения тактики лечения и исключения сопутствующей патологии. В перечень необходимых исследований входят следующие лабораторные исследования^[4]:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• бактериологический анализ посева крови;
• определение активности натрийуретического пептида;
• иммуноферментный анализ с определением антител к цитоплазматическому антигену.

Пренатальная диагностика ЭФЭ возможна уже с 14 недели гестации. Характерными ультразвуковыми критериями заболевания являются: патологическое утолщение эндокарда с повышенной эхогенностью («эффект свечения»), дилатация предсердий, уменьшение ударного объёма левого желудочка и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. По мере прогрессирования отмечается нарастание кардиомегалии преимущественно за счёт левых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка со сферической деформацией его полости, пролабирование межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка и значительное снижение фракции выброса левого желудочка^[7].

ЭФЭ может приводить к ряду серьёзных осложнений, обусловленных прогрессирующим поражением сердечно-сосудистой системы. Наиболее опасными из них являются^[4][6]:

• внутрисердечный тромбоз;
• тяжёлая митральная недостаточность;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• инфаркта миокарда;
• жизнеугрожающие аритмии.

Дифференциальная диагностика ЭФЭ представляет значительные сложности из-за отсутствия высокочувствительных и специфичных диагностических маркеров, что делает данный ЭФЭ диагнозом исключения. В дифференциально-диагностический ряд необходимо включать следующие патологии^[4][5]:

• дилатационная кардиомиопатия;
• гипертрофическая кардиомиопатия (включая синдром Нунан);
• рестриктивная кардиомиопатия;
• синдром Барта;
• аортальный стеноз;
• коарктация аорты;
• аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии;
• синдром гипоплазии левых отделов сердца;
• вирусный миокардит (паротит, Коксаки, аденовирус); 
• системный дефицит карнитина;
• инфаркт миокарда;
• фибропластический париетальный эндокардит;
• сердечно-сосудистый коллагеноз;
• эндомиокардиальный фиброз;
• гликогеноз 1 типа (болезнь Гирке);
• гликогеноз 2 типа (болезнь Помпе);
• мукополисахаридозы; 
• неонатальная и детская красная волчанка.

Лечение ЭФЭ носит симптоматический характер, так как специфической терапии данного заболевания не существует. Основной подход заключается в коррекции хронической сердечной недостаточности с применением диуретиков, дигоксина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторов. В случаях, связанных с наличием антител к цитоплазматическому антигену, показано применение кортикостероидов, которые могут привести к регрессу фиброэластоза у плода. При тромбоэмболических осложнениях может потребоваться антикоагулянтная терапия^[4].

Хирургическое вмешательство в настоящее время рассматривается только при рефрактерных к медикаментозной терапии случаях. Экспериментальные методики, такие как иссечение фиброзного утолщённого эндокарда для восстановления эластичности подлежащего миокарда, демонстрируют ограниченную эффективность. В терминальных стадиях заболевания единственным радикальным методом лечения остаётся трансплантация сердца^[4].

Исход заболевания существенно зависит от клинической формы. Младенцы с острой сердечной недостаточностью обычно погибают без трансплантации сердца. При хроническом течении смертность составляет 30-40 % из-за рефрактерной сердечной недостаточности. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся: проявление симптомов в неонатальном периоде и рецидивирующие эпизоды сердечной недостаточности, особенно если они повторяются спустя шесть месяцев после дебюта заболевания^[5].