Стеноз аортального клапана

Аортальный стеноз — очень распространённый порок сердца у взрослых (70—85 % случаев среди всех пороков). Приблизительно 2 % людей старше 65, 3 % людей старше 75, 4 % процента людей старше 85 имеют данную патологию^[1].

По локализации (месту) стеноза различают:

• клапанный стеноз — препятствие кровотоку на уровне створок аортального клапана;
• подклапанный стеноз — возникает при выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка, клапаны при этом не затрагиваются, например дискретный субаортальный стеноз;
• надклапанный стеноз — сужение возникает из-за циркулярного тяжа или мембраны, располагающихся дистальнее устья, наиболее редкая форма аортального стеноза^[2].

Имеется также анатомо-функционально-клиническая классификация, согласно которой^[4]:

• К стадии А относят пациентов с риском аортального стеноза, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
• К стадии B относят пациентов с прогрессированием стеноза, со степенью стеноза от мягкой до умеренной, но также без симптомов;
• К стадии С относят бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью стеноза и его последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
• К стадии D относят пациентов с тяжёлой степенью стеноза, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Чаще всего, аортальный стеноз связан с возрастным кальцинозом нормального аортального клапана или врождённого двустворчатого. Дегенеративное кальцинирующее поражение чаще встречается в странах с высоким доходом, за счёт «постарения» населения. Другой этиологический фактор — острая ревматическая лихорадка, которая распространена в странах с низким доходом^[1]. Значительно реже аортальный стеноз может быть вторичным^[5], возникая при ХПН, карциноидном синдроме, сахарном диабете, болезни Педжета, системной красной волчанке, охронозе.

Аортальный стеноз создаёт препятствие для кровотока из левого желудочка в аорту, в связи с чем повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к его гипертрофии.

Благодаря мощному левому желудочку стеноз длительное время остается в стадии компенсации, пока в конечном итоге из-за ослабления сократительной способности левого желудочка не происходит его ремоделирование. При одинаковой степени стеноза у женщин, как правило, развивается концентрическое ремоделирование или гипертрофия, тогда как миокард у мужчин более склонен к развитию эксцентрической гипертрофии ^[6]. Расширение митрального кольца при этом приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия из-за вторичной митральной регургитации. Повышенное давление из левого предсердия передается на лёгочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения, что приводит к пассивной лёгочной гипертензии^[2].

В стадии компенсации у пациентов в большинстве случаев нет никаких жалоб, при более выраженном стенозе возможны жалобы на головные боли, головокружения, обмороки, сжимающие и давящие боли за грудиной. На более поздних стадиях, когда снижается сократительная функция левого желудочка, появляется одышка при физических нагрузках, может развиться сердечная астма. Затем появляются отёки, тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени) в связи с сердечной недостаточностью и застоем в большом круге кровообращения^[7].

При обследовании прямым признаком стеноза устья аорты является определяемый при аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)^[2].

Рекомендуется проведение:

• ЭхоКГ;
• Рентгенография для оценки размеров всех отделов сердца;
• ЭКГ;
• Тест с фармакологической (добутамином) или физической нагрузкой^[4];
• КТ^[3].

Медикаментозное лечение симптоматическое, у больных с сердечной недостаточностью лечение направлено на лечение сердечной недостаточности, при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.

Хирургическое лечение, а именно имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза^[2].

Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана^[3].