Дилатационная кардиомиопатия

По клиническому течению выделяют следующие стадии ДКМП: доклиническая, ранняя фаза без чётких фенотипических проявлений и клиническая фаза^[1].

ДКМП имеет многофакторную природу, обусловленную взаимодействием генетической предрасположенности и внешнесредовых факторов. Заболевание может носить семейный характер с наследованием преимущественно по аутосомно-доминантному типу, однако большинство генетически детерминированных случаев являются спорадическими. Среди генетических причин наиболее часто выявляются укорачивающие мутации гена титина, а также клинически значимыми считаются редкие варианты генов десмоплакина, филамина и BCL2-ассоциированного атаногена 3^[2].

Значительная часть случаев ДКМП связана с последствиями инфекционного процесса, наиболее прочная взаимосвязь прослеживается с энтеровирусной инфекцией (включая вирусы Коксаки), аденовирусами, герпес-вирусами и парвовирусами. Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и системная склеродермия, выступают более редкими причинами^[2].

Одной из наиболее значимых причин в мире является хроническая алкогольная интоксикация, причем у мужчин этот фактор встречается чаще. Длительное употребление психоактивных веществ — кокаина, метамфетамина, экстази и синтетических катинонов — также приводит к развитию ДКМП, особенно среди пациентов молодого возраста. Описаны случаи заболевания на фоне приема анаболических стероидов. Кроме того, ДКМП может развиваться как следствие противоопухолевой терапии, в первую очередь при применении препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений, а также ингибиторов HER2^[2].

Патогенез ДКМП представляет собой сложный многоступенчатый процесс, в котором повреждение миокарда запускает каскад патологических изменений, ведущих к дилатации полостей сердца и нарушению его насосной функции. Ключевую роль в этом процессе играет ремоделирование сердечной мышцы, сопровождающееся развитием фиброза, в результате чего желудочек утрачивает свою эллипсоидную форму и приобретает шаровидную конфигурацию^[3].

На молекулярном уровне важное значение имеют генетически детерминированные дефекты структурных белков кардиомиоцитов. Согласно гипотезе нарушения передачи силы, цитоскелет обеспечивает внутриклеточный каркас, необходимый для передачи усилия от саркомера к внеклеточному матриксу и защиты миоцита от механического стресса. Дефекты белков цитоскелета предрасполагают к развитию заболевания за счёт снижения эффективности передачи силы и устойчивости к механическому стрессу. Нарушение сократительной функции миофибрилл занимает центральное место в инициации и прогрессировании патологического процесса. Мутации в генах, кодирующих белки саркомера, включая различные типы миозина, тропонины, тропомиозин и другие, непосредственно связаны с нарушением генерации силы сокращения. Мутации в гене титина изменяют вязкоэластические свойства кардиомиоцитов. Дефекты неконтрактильных белков, таких как белок BAG3, могут нарушать сигнальные пути, модифицирующие сердечный ответ. Мутации в гене фосфоламбана, ключевого белка кальциевого сигналинга, напрямую связаны с аномальной сократимостью. Варианты в генах десмосомных белков, традиционно ассоциируемые с аритмогенной кардиомиопатией, также могут быть вовлечены в развитие ДКМП. При некоторых генетических формах на наличие определённого дефекта могут указывать нарушения сердечной проводимости, например, варианты гена ламина А/С ассоциированы с высокой частотой поражения проводящей системы, желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти^[3].

Важную роль в патогенезе играют воспалительные механизмы. Повреждение миокарда различной этиологии привлекает в сердечную ткань иммунные клетки, включая тучные клетки, макрофаги и Т-хелперы. При аутоиммунных процессах задействуются В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, которые образуют иммунные комплексы. Активированные иммунные клетки высвобождают широкий спектр провоспалительных цитокинов, способствующих ремоделированию, отложению коллагена и прогрессированию фиброза. Сам фиброз является следствием воспаления в зоне повреждения и наряду с дилатацией служит характерным патологическим признаком заболевания. Фиброзная ткань замещает повреждённый миокард, что приводит к повышению жёсткости сердца и ускоряет прогрессирование дилатации и сердечной недостаточности^[3].

Нарушение сократительной функции кардиомиоцитов приводит к снижению ударного объёма и сердечного выброса. В ответ на это включаются компенсаторные механизмы: возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление, снижается растяжимость артерий, повышается венозное давление и увеличивается объём циркулирующей крови. При этом возрастает как преднагрузка, так и постнагрузка на сердце, причём увеличение постнагрузки ведёт к росту напряжения стенки желудочка. Параллельно с систолической дисфункцией развиваются нарушения диастолы, затрагивающие как активное расслабление миокарда в раннюю диастолу, так и пассивную податливость желудочка в позднюю фазу, что дополнительно ухудшает его наполнение кровью^[2][3].

Основным макроскопическим признаком ДКМП при аутопсии является дилатация левого желудочка, обычно превышающая 4 сантиметра, при этом кардиомегалия считается обязательным условием для постановки диагноза. Средняя масса сердца составляет около 600 граммов, хотя у некоторых пациентов увеличение сердца может быть незначительным. Типично обнаружение четырёхкамерной дилатации с преобладанием расширения желудочков над предсердиями, однако при наличии фибрилляции предсердий в клинической картине расширение предсердий может быть более выраженным. Сердце приобретает характерную шаровидную форму за счёт сопутствующей дилатации правого желудочка. Толщина стенок левого желудочка обычно остаётся нормальной, что отличает данное заболевание от гипертонической кардиомиопатии с сердечной недостаточностью. Недостаточность митрального клапана может развиваться вследствие дисфункции папиллярных мышц, обусловленной дилатацией желудочка и изменением формы его стенок, тогда как трикуспидальная регургитация возникает в результате расширения фиброзного кольца клапана. Часто обнаруживаются пристеночные тромбы. Примерно в 10 % случаев наблюдаются фиброзные бляшки эндокарда желудочков, являющиеся последствием тромбообразования. Нередко встречается умеренный диффузный или очаговый фиброз эндокарда, особенно в области выводных трактов желудочков, что связано с дилатацией полостей сердца^[4].

ДКМП является наиболее часто встречающейся формой среди всех кардиомиопатий. Точные показатели распространённости, заболеваемости и смертности от данного заболевания окончательно не установлены, поскольку имеющиеся данные существенно варьируют в зависимости от методологии проведённых исследований. По оценкам различных авторов, заболеваемость ДКМП составляет от 5 до 7,5 случая на 100 тысяч населения в год, тогда как распространённость колеблется в пределах от 13,1 до 36,5 случая на 100 тысяч населения. Заболевание может быть диагностировано в любом возрасте. Отмечается отчётливая гендерная предрасположенность: у мужчин ДКМП встречается в 2—5 раз чаще, чем у женщин^[2].

Клиническая картина ДКМП отличается значительной гетерогенностью и варьирует от полного отсутствия симптомов при бессимптомной дисфункции левого желудочка до развёрнутой картины тяжёлой сердечной недостаточности. В манифестных случаях в клинической картине доминируют симптомы нарастающей сердечной недостаточности, к которым относятся одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, а также появление отёков голеней и лодыжек. Объективными признаками заболевания служат набухание шейных вен, положительный гепатоюгулярный рефлюкс, смещение левой границы сердца и верхушечного толчка влево, аускультативно определяемый трёхчленный ритм галопа и патологические шумы, обусловленные относительной недостаточностью клапанов^[2].

У части пациентов заболевание может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, который в некоторых случаях носит типичный ангинозный характер. Весьма характерным проявлением ДКМП являются разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, которые регистрируются с высокой частотой. Течение заболевания может осложняться развитием полиорганного поражения, при этом симптомы сердечной патологии сочетаются с признаками дисфункции других органов и систем. Примерно у 12 % пациентов заболевание дебютирует или заканчивается внезапной сердечной смертью. При установленной специфической этиологии заболевания клиническая картина может дополняться симптомами, характерными для основного патологического процесса, вызвавшего развитие кардиомиопатии^[2].

Всем пациентам с подозрением на ДКМП с целью оценки общего состояния и исключения сопутствующей патологии проводятся клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, определение активности тропонинов I и Т методом иммуноферментного анализ крови и активности мозгового натрийуретического пептида в крови методом иммунохемилюминисценции^[2].

Гистологическое исследование биоптата миокарда: используется для точной верификации диагноза ДКМП. В препаратах могут обнаруживаться повреждение миокарда с участием медиаторов воспаления, а также физическое разрушение кардиомиоцитов воспалительными клетками, пролиферация интерстициальных клеток и увеличение количества фиброзной ткани. В биоптатах ткани сердца наиболее часто встречается лимфоцитарный миокардит, который, вероятно, связан с вирусными или другими инфекциями. Может присутствовать некроз или дегенерация миоцитов с сопутствующим воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из лимфоцитов и моноцитов. Эозинофильный миокардит обычно возникает вследствие лекарственной аллергии и характеризуется периваскулярными инфильтратами с преобладанием эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов. При гигантоклеточном миокардите обнаруживаются некротизирующие или ненекротизирующие гранулёмы, часто с эозинофилией^[2][4].

Эхокардиография является основным методом диагностики и исключения ДКМП. Для подтверждения заболевания используются следующие эхокардиографические критерии^[2]:

• увеличение полости левого или обоих желудочков сердца, оцениваемое по индексированному конечно-диастолическому объёму левого желудочка (иКДО ЛЖ), который составляет 75 мл/м² и более у мужчин и 62 мл/м² и более у женщин;
• снижение фракции выброса левого желудочка до 40 % и менее, или в диапазоне 41—49 %;
• наличие диффузной гипокинезии левого желудочка;
• снижение относительной толщины стенок левого желудочка менее 0,30, которое рассчитывается как удвоенная толщина задней стенки, делённая на конечно-диастолический размер левого желудочка, либо как сумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки, делённая на конечно-диастолический размер левого желудочка.

Эхокардиография также позволяет исключить другие вероятные причины сердечной недостаточности, которые могут сопровождаться дилатацией полостей сердца, такие как постинфарктный кардиосклероз и пороки сердца. Кроме того, метод даёт возможность выявить пристеночные тромбы и оценить риск развития тромбоэмболических осложнений^[2].

Электрокардиография: позволяет оценить продолжительность комплекса QRS, наличие синоаурикулярной, атриовентрикулярной и желудочковых блокад, выявить признаки гипертрофии миокарда, систолической или диастолической перегрузки желудочков сердца и ишемии миокарда^[2].

Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры и конфигурацию сердечной тени. Увеличение размеров сердца является одним из наиболее чувствительных и специфичных признаков в диагностике ДКМП. Также может наблюдаться венозный застой в лёгких с характерным изменением сосудистого рисунка, выражающимся в расширении корней лёгких и усилении сосудистого рисунка в верхних отделах лёгких. Возможно появление линий Кёрли, указывающих на интерстициальный отёк, и плеврального выпота, который чаще возникает справа, но может быть и двусторонним. Наличие на рентгенограмме признаков венозного застоя и интерстициального отёка лёгких значительно повышает вероятность острой декомпенсации сердечной недостаточности^[4].

Характерными изменениями на магнитно-резонансной томографии при ДКМП являются дилатация полостей желудочков и снижение их систолической функции. Ключевым диагностическим признаком считается наличие срединного фиброза миокарда левого желудочка, который выявляется при использовании контрастных препаратов с гадолинием. Выраженность этого фиброза коррелирует с риском развития аритмий и резистентностью к терапии. Также оцениваются объёмные показатели предсердий: увеличение длины левого предсердия является прогностическим маркером неблагоприятных исходов, связанных с сердечной недостаточностью^[4].

Компьютерная томография сердца с ангиографией: метод позволяет с высокой точностью рассчитать объёмы обоих желудочков и их фракцию выброса, а также оценить регионарную сократимость стенок. Кроме того, компьютерная томография позволяет визуализировать анатомические особенности, характерные для различных заболеваний миокарда, такие как инфильтративные процессы, локализация гипертрофии при гипертрофической кардиомиопатии, признаки некомпактного миокарда, аномалии развития правого желудочка и врождённые порок, что помогает при дифференциальной диагностике ДКМП^[4].

Диагноз ДКМП устанавливается на основании выявления следующих структурно-функциональных изменений сердца, которые не обусловлены ишемической болезнью, пороками сердца или артериальной гипертензией^[2]:

• основными критериями являются дилатация левого или обоих желудочков сердца (иКДО ЛЖ ≥ 75 мл/м² у мужчин и ≥ 62 мл/м² у женщин), а также значительное или умеренное снижение фракции выброса левого желудочка;
• дополнительными критериями, важными для постановки диагноза, служат наличие симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности, диффузная гипокинезия левого желудочка, снижение относительной толщины стенок левого желудочка менее 0,30, а также верифицированная причина дилатации, характерная для данного заболевания, к которой относятся генетический дефект, токсические, эндокринные, метаболические, алиментарные, иммунные и аутоиммунные факторы, постинфекционное воздействие и беременность.

Дифференциальная диагностика ДКМП проводится со следующими заболеваниями^[4]:

• острый коронарный синдром;
• острый перикардит;
• токсическое действие амфетаминов;
• Бери-Бери (дефицит тиамина);
• тампонада сердца;
• токсическая кардиомиопатия;
• гипертиреоз и тиреотоксикоз;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• миокардит;
• рестриктивная кардиомиопатия.

К возможным осложнениям ДКМП относятся^[5]:

• застойная сердечная недостаточность;
• цереброваскулярные заболевания;
• клапанные пороки сердца;
• нарушения ритма сердца;
• внезапная сердечная смерть;
• тромбоэмболия лёгочной артерии.

Лечение пациентов с ДКМП строится на общих принципах терапии хронической сердечной недостаточности. Основными целями являются улучшение прогноза жизни, профилактика осложнений, устранение симптомов и повышение качества жизни пациентов^[2].

Всем пациентам рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя, курения, а также по возможности отмена кардиотоксических лекарственных препаратов и устранение производственных и бытовых вредностей. Важным компонентом является контроль водно-солевого обмена: объём потребляемой жидкости должен составлять 1,5-2 литра в сутки в стадии компенсации, а потребление поваренной соли не должно превышать 6 граммов в сутки. Пациентам рекомендуется ежедневный самостоятельный мониторинг массы тела для своевременного выявления задержки жидкости и предотвращения обострений сердечной недостаточности. Тяжёлые физические нагрузки и участие в соревновательных видах спорта противопоказаны^[2].

Медикаментозное лечение пациентов с ДКМП основано на применении четырёх основных классов препаратов. К ним относятся препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа. Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, являются предпочтительными и могут также использоваться у пациентов с фракцией выброса выше указанного уровня. Альтернативные препараты той же группы применяются только при непереносимости основных. Диуретики используются для устранения задержки жидкости, а сердечные гликозиды — при недостаточной эффективности основной терапии. Антикоагулянты назначаются при наличии фибрилляции предсердий, перенесённых тромбоэмболиях или выявленных внутрисердечных тромбах. У пациентов с нормальным синусовым ритмом и отсутствием других показаний применение таких препаратов не рекомендуется^[2].

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при фракции выброса левого желудочка 35 % и менее на оптимальной терапии, а также после эпизода жизнеугрожающей аритмии. Коррекция митральной и трикуспидальной недостаточности выполняется при тяжёлой регургитации и сохраняющихся симптомах. При высоком риске возможна чрескожная пластика митрального клапана. Механическая поддержка кровообращения применяется как мост к трансплантации или постоянная терапия. Экстракорпоральная мембранная оксигенация используется при кардиогенном шоке. Трансплантация сердца показана при терминальной сердечной недостаточности^[2].

Прогноз при ДКМП вариабелен: хотя в некоторых случаях на фоне лечения основного заболевания возможно обратное развитие изменений, у многих пациентов заболевание неуклонно прогрессирует с развитием сердечной недостаточности. Выживаемость пациентов без трансплантации сердца при ДКМП, как правило, является низкой. Прогноз при развитии сердечной недостаточности зависит от нескольких факторов, среди которых основным является этиология заболевания. Более высокая смертность ассоциирована с пожилым возрастом, мужским полом и наличием тяжёлой застойной сердечной недостаточности. Наиболее высокая вероятность восстановления функции миокарда на фоне соответствующего лечения наблюдается у пациентов с алкогольной кардиомиопатией, кардиомиопатией, обусловленной артериальной гипертензией, тахикардией, кардиомиопатией такоцубо, а также с ишемической кардиомиопатией после успешной реваскуляризации^[4].

Пациенты с ДКМП нуждаются в пожизненном наблюдении. Наблюдение осуществляется врачом-кардиологом, а при его отсутствии — врачом-терапевтом или врачом общей практики с обязательным периодическим консультированием кардиолога. В связи с высоким риском семейного характера заболевания в список наблюдаемых лиц включаются ближайшие родственники пациентов. Объём и периодичность наблюдения зависят от степени выраженности хронической сердечной недостаточности, наличия нарушений ритма и риска тромбоэмболических осложнений. Выделяются три основные группы пациентов^[2]:

• первую группу составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью с умеренно сниженной фракцией выброса, первой стадией заболевания и первым-вторым функциональным классом. Наблюдение проводится не реже двух раз в год, а также внепланово при появлении признаков прогрессирования сердечной недостаточности, нарушений ритма или других осложнений;
• вторую группу составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, второй стадией заболевания и третьим-четвёртым функциональным классом. Наблюдение также проводится не реже двух раз в год, а по возможности — четыре раза в год. Внеплановые осмотры показаны при появлении признаков ухудшения течения заболевания. При наличии показаний пациенты направляются на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу и другим специалистам;
• третья группа включает лиц с риском развития дилатационной кардиомиопатии. К ней относятся родственники пациентов первой степени родства, которым рекомендуется однократное обследование с последующим наблюдением в зависимости от полученных результатов. Также в эту группу входят пациенты с заболеваниями, которые могут привести к развитию кардиомиопатии; они наблюдаются у соответствующих специалистов и при необходимости направляются к кардиологу.

Первичная профилактика ДКМП направлена на предотвращение развития заболевания у лиц с факторами риска и включает следующие мероприятия^[2]:

• своевременное и полноценное лечение инфекционных заболеваний с последующей реабилитацией и диспансерным наблюдением;
• ранняя диагностика, оптимальное лечение и реабилитация пациентов с различными формами миокардитов;
• полный отказ от злоупотребления алкоголем;
• отказ от употребления наркотических и других психоактивных веществ;
• профилактика профессиональных отравлений и обеспечение безопасности условий труда для лиц, контактирующих с пестицидами и тяжёлыми металлами;
• лечение ожирения, особенно при индексе массы тела 40 килограммов на квадратный метр и выше;
• ранняя диагностика и адекватное лечение эндокринных заболеваний, включая патологию щитовидной железы, сахарный диабет, акромегалию и другие;
• вакцинация против кори, паротита, полиомиелита, гриппа и пневмококковой инфекции;
• комплексное обследование и наблюдение за пациентами, которым планируется проведение химиотерапии;
• тщательная предгравидарная подготовка и консультирование женщин из группы высокого риска развития перипартальной кардиомиопатии, а также оценка риска повторного развития заболевания у женщин, перенёсших данную патологию в прошлом.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования уже имеющегося заболевания и предотвращение осложнений. Она включает применение современных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения с целью профилактики прогрессирования хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений^[2].