Аневризма коронарной артерии

Первые упоминания об аневризмах в целом относятся к XVIII веку, но именно (Морганьи) Morgagni дал первое патологоанатомическое описание аневризмы коронарной артерии в 1761 году. Джованни Морганьи известен как итальянский анатом и патологоанатом^[3]. Он был профессором университета в Падуе, где преподавал анатомию на протяжении 56 лет^[4].

• По форме выделяют мешотчатые и веретенообразные аневризмы. Мешотчатые могут быть однокамерными и мнокамерными.

• По размеру аневризмы коронарных артерий классифицируют по-разному: в ряде источников выделяют милиарные (до 3 мм), обычные (4—15 мм), большие (16—25 мм) и гигантские (более 25 мм) аневризмы^[5], тогда как в других классификациях используют деление на мелкие (внутренний диаметр менее 5 мм), средние (5-8 мм) и гигантские (более 8 мм) аневризмы в зависимости от внутреннего диаметра сосуда^[6].

• По количеству бывают единичные и множественные.

• По этиологии (атеросклероз, болезнь Кавасаки, васкулит, артериит, травматические, врождённые, после чрескожных коронарных вмешательств)^[7].

• По локализации.

• По наличию осложнений (тромбоз), разрыв).

Аневризма левой коронарной артерии — редкая находка; в литературе её частота оценивается по-разному^[8]. Считается, что более чем в 50 % случаев аневризмы коронарных артерий развиваются на фоне атеросклероза, в 20-30 % случаев имеют наследственное происхождение, а в 10-20 % случаев описаны вместе с воспалительными заболеваниями^[9].

При отложении липидных бляшек в коронарных сосудах и прогрессирующих изменениях сосудистой стенки возможно локальное расширение и выбухание участка артерии. Патология чаще развивается у людей с длительным стажем атеросклероза, наличием сопутствующей гипертонической болезни, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням. Другие причины аневризм^[10]:

• Системные васкулиты. До 20 % случаев заболевания связано с воспалительными изменениями в сосудистых стенках при болезни Кавасаки, гранулематозе Вегенера, артериите Такаясу. По этой причине аневризма появляется у детей и молодых людей.
• Врождённые аномалии. Патология появляется во внутриутробном периоде во время формирования сердца. Нередко оно сочетается с фибромускульной дисплазией.
• Механические повреждения. Патологическое расширение венечного сосуда наблюдается у некоторых пациентов после травм грудной клетки. Ещё одной причиной выступают ятрогенные травмы — повреждения сосудов при выполнении аортокоронарного шунтирования, установки стентов без лекарственного покрытия.
• Кокаиновая наркомания. Кокаин оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий коронарных артерий, нарушает кровоток и способствует развитию сосудистых аномалий. Дополнительным фактором риска являются повторные эпизоды вазоконстрикции и гипертензии во время наркотического опьянения.

При сочетанных аневризмах коронарных артерий, аорты и других магистральных сосудов диагностируется аневризматическая болезнь. Такая патология характерна для пациентов, имеющих сразу несколько групп факторов риска: генетические (наличие аневризм у ближайших родственников), сердечно-сосудистые (перенесённый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стеноз сонных артерий), атеросклеротические (высокий уровень ЛПНП, аполипопротеина А1)^[11].

Патогенез АКА связан с ослаблением и расширением стенки коронарной артерии под влиянием атеросклероза, воспалительных васкулитов, врождённых нарушений соединительной ткани, ятрогенных повреждений и изменений активности тканевых металлопротеиназ, что ведёт к нарушению кровотока, турбулентности и повышению риска тромбоза и тромбоэмболий.

На фоне образования холестериновых бляшек, постепенно разрушается эластический слой артерии и под давлением крови он растягивается. Системные васкулиты (болезнь Кавасаки) вызывают воспаление и расширение стенки сосуда, стенка ослабевает и расширяется. При врождённых аномалиях при патологии соединительной ткани (синдром Марфана) стенки сосудов слабые и легко подвержены расширению. Инвазивные процедуры на сердце иногда сопровождаются повреждением сосудов^[12], это ведёт к локальному ослаблению стенки и расширению артерии.

Большое значение в патогенезе АКА придаётся изменению уровня тканевых металлопротеиназ, сопряжённому с нарушением целостности сосудистых стенок.

Сосудистая аномалия провоцирует локальные нарушения кровообращения в поражённом участке, турбулентные токи крови, повышенный риск тромбообразования. При отрыве тромба или нестабильной бляшки возможны тромбоэмболические осложнения. Ещё одним негативным моментом АКА является неэффективность коллатерального кровообращения, что вызывает серьёзные опасения при сопутствующем атеросклеротическом поражении другой венечной артерии.

Распространённость аневризм коронарных артерий (АКА) в популяции составляет от 0,3 % до 5,3 %. Разбег в статистических данных обусловлен отсутствием клинической симптоматики заболевания и его поздней диагностикой. Патология распространена во всех возрастных группах, в том числе у детей. Мужчины болеют чаще женщин. Клиническая значимость коронарных аневризм остаётся дискутабельным вопросом среди учёных и врачей, поскольку в одних случаях сосудистая аномалия никак себя не проявляет, в других — становится причиной острых кардиоваскулярных событий. Частота встречаемости аневризм периферических артерий составляет до 6,7 %. Распространённость аневризм увеличивается с возрастом.

По данным аутопсий её выявляют приблизительно в 1,5 % всех вскрытий.

При единичной сосудистой аномалии пациенты жалоб не предъявляют. Выявление диагноза чаще всего происходит у пациентов среднего и пожилого возраста, которым назначают ангиографическое исследование венечных артерий при наличии признаков стенокардии. Множественные коронарные аневризмы проявляются приступами загрудинных сжимающих болей, которые возникают в связи с эмоциональным потрясением или физической нагрузкой. Самым характерным признаком большинства коронарных аномалий являются кратковременные (продолжительностью не более 10 минут) приступы давящей боли в грудной клетке, отдающие в спину, руку, нижнюю челюсть. Чаще они возникают на фоне физической нагрузки, стресса, эмоционального всплеска^[13].

Кроме стенокардитических болей больные жалуются на:

• Нехватку воздуха, особенно при физической нагрузке.
• Аритмии, или перебои в работе сердца.
• Учащённое сердцебиение.

Симптомы, связанные с осложнениями:

• • Разрыв аневризмы может вызвать острую боль в груди, шок, внутреннее кровотечение, и представляет собой жизнеугрожающее состояние.
  • Тромбоз аневризмы. Может привести к инфаркту миокарда, если тромб перекроет кровоток по коронарной артерии.

В редких случаях, аневризма коронарных артерий может вызвать остановку сердца.

Дополнительно могут наблюдаться такие симптомы:

• быстрая утомляемость;
• приступы внезапного беспокойства;
• одышка;
• головокружения;
• синюшность губ, ногтевых пластин, слизистых оболочек;
• затруднённость дыхания;
• слабый сосательный рефлекс у грудничков;
• обмороки;
• спутанность сознания;
• повторяющиеся бронхо-лёгочные заболевания инфекционного характера;
• избыточная потливость.

При первом знакомстве с больным врач тщательно собирает анамнез, обращая внимание на то, были ли у больного или его близких родственников аневризмы, либо операции на сосудах, травмы с повреждением сосудов или сосудистые заболевания, как артериит, васкулит. Не болел ли он туберкулёзом и сифилисом.

После проведения первичного осмотра, включающего пальпацию и аускультацию, назначаются лабораторные анализы. Поскольку специфических тестов на аневризму нет, лабораторная диагностика ограничивается клиническим анализом крови и мочи, биохимическим анализом, коагулограммой. На этом этапе можно заподозрить аневризму, но для подтверждения диагноза необходимы инструментальные методы диагностики:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). Это наиболее информативный метод при исследовании артерий. УЗДС сочетает ультразвуковое исследование и доплеровскую визуализацию для оценки кровотока в сосудах. Если после УЗДС не удалось подтвердить или исключить аневризму, выполняют КТ или МРТ исследование.
• Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества (КТ-ангиография). Зачастую это ключевой метод, позволяющий установить диагноз и выбрать метод оперативного лечения аневризм артерий. КТ-ангиография даёт возможность оценить протяжённость и диаметр аневризмы, её форму, наличие разрыва стенки сосуда.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). В отличие от КТ-ангиографии, при этом методе нет облучения, но он используется реже, так как аппараты МРТ менее доступны в сравнении с аппаратами КТ. Также нужно учитывать, что МРТ нельзя делать, если в теле есть металлические импланты и протезы^[14].

• Аномальное отхождение коронарных артерий.
• Артериовенозные свищи.
• Ложные аневризмы^[15][16].
• Аневризмы других сосудов.
• Синдром Марфана.
• Системные васкулиты.
• Атеросклероз.
• Пороки сердца.
• ИБС.
• Опухоли лёгких и средостения.
• Заболевания желудка и поджелудочной железы.
• Для проведения дифференциальной диагностики применяются методы:
• коронарная ангиография;
• эхокардиография;
• КТ и МРТ;
• иммунологические исследования;
• рентгенография органов грудной клетки.

Небольшие бессимптомные аневризмы могут подвергаться динамическому наблюдению без лечения.

Медикаментозное лечение:

• При небольших аневризмах и в качестве дополнения к хирургическому лечению может быть назначена антикоагулянтная и гипотензивная терапия для снижения риска тромбообразования и контроля артериального давления.
• При атеросклерозе назначается низкохолестериновая диета и гиполипидемическая терапия для контроля уровня холестерина.
• При аневризмах, вызванных васкулитом, назначается этиопатогенетическое лечение по соответствующим протоколам^[17].

Хирургическое лечение:

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Создаётся обходной путь для крови вокруг аневризмы, используя либо собственные сосуды пациента, либо синтетический материал^[18].
• Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Включают стентирование, когда в аневризму устанавливается стент для укрепления стенки сосуда, и баллонную ангиопластику для расширения суженного участка^[19].
• Иссечение аневризмы. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое удаление аневризмы с последующим протезированием или ушиванием дефекта.

В каждом случае принимается индивидуальная тактика лечения^[20].

Аневризма может сужать просвет коронарной артерии или вызывать тромбоз, что приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы и развитию инфаркта^[21].

Турбулентный кровоток в аневризматически изменённом участке артерии способствует образованию тромбов. Эти тромбы могут отрываться и вызывать эмболии в дистальных отделах коронарного русла, что может привести к инфаркту или другим ишемическим осложнениям.

Разрыв аневризмы коронарной артерии — крайне опасное осложнение, которое может привести к тампонаде сердца (скоплению крови в перикардиальном мешке) и внезапной смерти.

Аневризма может влиять на функцию сердца, приводя к снижению его сократительной способности и развитию сердечной недостаточности.

Аневризмы, особенно в области желудочков, могут вызывать различные нарушения ритма, вплоть до угрозы жизни.

Прогноз может быть двояким: благоприятным при отсутствии симптомов и раннем выявлении небольшого размера аневризмы и неблагоприятным при отсутствии лечения аневризмы крупных размеров. На прогноз влияют размер и месторасположение аневризмы, наличие осложнений, возраст больного, сложившийся образ жизни и общее состояние здоровья^[22].

Проводится кардиологом и сосудистым хирургом, при необходимости привлекаются другие специалисты. Цель — выявить ранние осложнения, предотвратить их и не допустить инфаркт миокарда. Для этого проводят:

• Регулярные обследования с ежегодной коронарографией, УЗИ сердца, ЭКГ.
• Лечение сопутствующих заболеваний с назначением низкохолестериновой диеты и назначением статинов.
• При наличии факторов риска (например, курение, гипертония) проводится работа по их коррекции.
• Оценка риска осложнений с регулярным мониторингом состояния пациента для выявления признаков нестабильности аневризмы или развития осложнений, таких как тромбоз или разрыв. Пациентам рекомендуется избегать физических нагрузок, способствующих повышению артериального давления и риску осложнений.
• Своевременное хирургическое вмешательство при больших размерах аневризмы, критических нарушениях кровотока, нестабильной стенокардии и высокой вероятности инфаркта миокарда может потребоваться хирургическое лечение (аневризмэктомия, пластика, шунтирование или эндоваскулярное вмешательство).

Важно регулярно проходить обследования у кардиолога, особенно если есть факторы риска, такие как семейный анамнез, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина или сахарный диабет. Лечение гипертонической болезни и мониторинг цифр АД, выполнение рекомендаций врача. Отказ от курения, ограничение алкоголя, здоровое сбалансированное питание, адекватная физическая нагрузка, здоровый сон, избегание стрессов, контроль липидного спектра крови. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ИБС тоже снижает риск аневризмы.