Варикоцеле

Классификация Лопаткина Н. А. (1978), в основном применяется в настоящее время) — является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:

• I степень — варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
• II степень — визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
• III степень — выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции^[4].

Классификация Исакова Ю. Ф. (1977) — прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.

• I степень — варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
• II степень — варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
• III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка^[4].

Классификация B.L. Coolsaet (1980) — содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика.

• 1 тип — рефлюкс из почечной вены в яичковую;
• 2 тип — рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
• 3 тип — комбинация первых двух типов^[4].

Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978) — варикоцеле подразделяется на три степени:

• I степень — варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы;
• II степень — вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы;
• III степень — варикозные вены видны при осмотре.

Классификация ВОЗ:

• I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
• II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
• III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются^[4].

Варикоцеле может как вызывать, так и не вызывать субъективные ощущения у больных. Чаще они выражаются как различные болевые ощущения, может наступить атрофия яичка^[3].

Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия^[5].

Менее распространёнными последствиями являются простатическая венозная гиперемия, конгестивный хронический простатит, преждевременная эякуляция, ранняя аденома простаты^[6].

Часто варикоцеле сочетается с другими венозными аномалиями: геморроем, варикозным расширением вен ног и вено-окклюзивной формой эректильной дисфункции.

Также варикоцеле приводит к импотенции.

Установление диагноза не представляет трудностей. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, Ультразвуковое исследование или доплерографии (лёжа и стоя), пальпации гроздевидного (лозовидного) сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови. Прежде чем приступить к лечению, врач на основе спермограммы определяет степень выраженности заболевания.

При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика. После чего обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается. Операция проводится под общей анестезией. Операция заключается в следующем действии. В подвздошной области (обычно слева) чуть выше и параллельно паховому каналу делается разрез около 5 см. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее разрезается апоневроз — стенка пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, среди элементов которого — и вены лозовидного сплетения. Эти вены перевязываются и пересекаются. Далее все ткани послойно ушиваются. Главный недостаток данной операции заключается в водянке яичка (гидроцеле), причиной этому становится повреждение мелких сосудов, риск возникновения осложнения составляет 7 % процентов.

Это та же высокая забрюшинная варикоцелэктомия (операция Иваниссевича), выполняемая через проколы в животе и требующая растяжения брюшной полости углекислым газом. Широко была распространена в США в 1980-х годах прошлого века до внедрения операции Мармара (субингвинального доступа). Преимуществом является большая косметичность по сравнению с операцией Иваниссевича, недостатками:

1. Вероятность повреждения внутренних органов и следовательно внутреннего кровотечения
2. Самая высокая вероятность развития водянки яичка до 13 % составляет именно при данном методе операции (поскольку яичковая вена не выделяется и перевязывается, как при операции Иваниссевича, а пережимается металлической клипсой вместе с идущими рядом лимфатическими сосудами. В результате нарушения лимфооттока и возникает скопление жидкости возле яичка — гидроцеле).
3. Рецидив варикоцеле при лапароскопической варикоцелэктомии возникает в 18 % случаев (для сравнения по технике Мармара в 0,5 % случаев)
4. Необходимость интубационного наркоза (с искусственной вентиляцией лёгких)
5. Высокая себестоимость операции, по сравнению с другими методами

Метод операции схож с операцией Иваниссевича, но является менее инвазивным, так как длина разреза составляет всего 2 см и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Сроки реабилитации и количество осложнений значительно меньше по сравнению с вышеописанными методами. Основным преимуществом является прекращение как рено-тестикулярного (от почки), так и илео-тестикулярного (из подвздошной вены) патологического сброса венозной крови Количество рецидивов составляет всего 0,4-2,5 %. Разрез производится в паховой области. Семенной канатик извлекается наружу, вскрываются его оболочки и каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается под 6-10 кратным увеличением с микроскопом или налобным увеличителем. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы. Часто выполняется под местной анестезией, амбулаторно или с однодневной госпитализацией. Недостатком данной операции также является развитие атрофии яичка из-за повреждения яичковой артерии.