Аденоиды

Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца (вместе с язычной, трубными и нёбными миндалинами)^[3]. При обычном осмотре глотки этой миндалины не видно, для её наблюдения требуются специальные инструменты.

Как и все другие миндалины, глоточная выполняет барьерную роль, являясь периферическим органом иммунной системы и участвуя в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета. Благодаря механизмам мукоцилиарного клиренса, направляющим движение слизи в сторону носоглотки, вирусы и бактерии, колонизирующие слизистую оболочку носа и околоносовых пазух (ОНП), транспортируются в область глоточной миндалины, которая отвечает реактивной гиперплазией своей лимфоидной ткани, что клинически проявляется в виде аденоидных разрастаний^[2].

Толщина глоточной миндалины в среднем 5—7 мм, ширина 20 мм и длина 25 мм. Щели между валиками имеют вид прямолинейных или по периферии дугообразно изогнутых бороздок, параллельных друг другу или сходящихся кзади. Наиболее глубокая, располагающаяся по средней линии бороздка заканчивается кзади вдавлением, носящим название глоточной сумки (bursa pharyngea). Глоточная миндалина развита только в детском возрасте, приблизительно с 12 лет она начинает уменьшаться в размерах. К 16—20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки лимфаденоидной ткани, а у взрослых обычно наступает её полная атрофия^[4].

Глоточная миндалина, упоминание о которой имеется ещё в труде Санторини (G. D. Santorini), более подробно описана Лушкой (Н. Luschka), по имени которого со нередко называют миндалиной Лушки. Николай Пирогов указывал на то, что между сводом глотки и основной частью затылочной кости имеется скопление слизистых фолликулов и что в них нужно искать первичный очаг заглоточных нарывов^[4].

У больного аденоиды впервые обнаружил Иоганн Чермак (J. N. Czermak, 1860) при помощи предложенного им метода задней риноскопии. Но наиболее полное клиническое описание на основании 48 наблюдений было дано датским врачом Мейером (Н. W. Meyer) в 1873 году^[4].

Обезвреживание инфекционно-токсичных агентов, в том числе аллергенов, проникающих в организм, сопровождается его иммунобиологической перестройкой, активным реагированием иммунных органов. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в периоде раннего детства приводит к компенсаторному повышению функциональной активности миндалин и их гипертрофии. Аденоиды возникают, таким образом, как проявление адаптации организма в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов в верхних дыхательных путях^[2].

Отмечается наследственная предрасположенность к возникновению аденоидов. По современным данным, к гипертрофии глоточной миндалины приводят нарушения в системе цитокинов, являющихся регуляторами иммунных процессов при воспалении, а также гипофункция коры надпочечников. В 3—4-летнем возрасте практически у всех детей можно выявить аденоиды I—II степени. Более раннему увеличению глоточной миндалины способствуют: патологическое течение беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы ребенка, нарушение гемоликвородинамики, аллергодерматозы. Загрязнение окружающего воздуха (формальдегидом, пылью), частые простудные заболевания способствуют формированию хронического воспаления в лимфоидной ткани глотки^[2].

Международная классификация болезней (МКБ-10) выделяет следующие шифры хирургических болезней миндалин и аденоидов:

• J 35.1 инфекционная (лимфоидная) гипертрофия миндалин (глоточной, небной, язычной);
• J 35.2 гипертрофия аденоидов,
• J 35.3 гипертрофия миндалин и аденоидов;
• J 35.8 другие хронические болезни миндалин и аденоидов;
• J 35.9 хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная. При этом не учитывается разница между воспалением и простым увеличением глоточной миндалины. В диагнозе важно указать размер глоточной миндалины, который обычно определяется по ее отношению к сошнику^[2].

Различают 3 степени развития аденоидов:

• 1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника (непарная кость в виде пластинки трапецевидной формы, расположенная в носовой полости) или высоты носовых ходов.
• 2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов.
• 3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник.

В настоящее время существует несколько методов диагностики:

1. Пальцевое исследование носоглотки — наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов.
2. Рентгенография носоглотки — более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента.
3. Компьютерная томография — более информативный, чем предыдущий, но достаточно дорогостоящий.
4. Эндоскопический метод — «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия», так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия». Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа). Наиболее информативным методом диагностики является видеоэндоскопия носоглотки, которая позволяет не только оценить размер глоточной миндалины (аденоидов), но и объективно характеризовать её анатомическое взаимоотношения с глоточными устьями слуховых (евстахиевых) труб, внутриносовыми структурами и степень воспалительных изменений.
5. Задняя риноскопия — «классический» метод осмотра через рот при помощи специального зеркала, иногда трудно выполним у детей младшего возраста^[5][6].

Помимо этого, поверхность аденоидов видна при передней риноскопии (осмотре через нос).

В случае подозрения на аденоиды оториноларингологи проводят дифференциальную диагностику. Затруднение носового дыхания может быть обусловлено рядом причин: искривлением носовой перегородки, гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, носовыми полипами, хоанальным полипом, доброкачественными или злокачественными опухолями (фиброма, эндотелиома, саркома носоглотки). Большое сходство с аденоидами имеет иногда так называемая фиброма юношеского возраста (в период начального развития). При подозрении на опухоль, а также при рецидивировании удалённых аденоид проводят гистологическое исследование. Острые воспалительные процессы в носоглотке, острые воспаления ткани глоточной миндалины (острый аденоидит), заглоточный абсцесс протекают при повышенной температуре, что позволяет легко дифференцировать их от аденоид^[6].

Аденоидит — воспаление патологически разращенной (гиперплазированной, гипертрофированной) глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоидов). Может встречаться изолированно или в сочетании с воспалением увеличенных нёбных миндалин. Аденоидит может быть острым, подострым или хроническим^[7].

Гипертрофия глоточной миндалины проявляется в основном жалобами на затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса и храп во время сна. Часто эти симптомы возникают в младшем дошкольном возрасте и прогрессируют до 4–5 лет. Аденоиды могут быть и врожденными, что связано с особенностями течения беременности^[2].

Длительное дыхание через рот может вести к различным аномалиям роста скелета лица. При хроническом аденоидите возможно изменение формы верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков, удлиняется и представляется клинообразной, твёрдое нёбо принимает форму так называемого готического свода. Иногда отмечается неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперёд по сравнению с нижними или располагаются в два ряда, поскольку они не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти.

Изменение формы лица и верхней челюсти при 3 степени аденоидов, постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение получило название аденоидного лица, или внешнего аденоидизма (habitus adenoidicus, facies adenoidica).

У новорождённых хоаны имеют круглую форму, полость же носоглотки ниже, поэтому хоаны закрываются аденоидными разращениями больше, чем у взрослых. Грудные дети переносят затруднение носового дыхания тяжелее, нежели дети старшего возраста. Беспокойный сон, нарушение акта сосания ведёт к недокармливанию; нередко наблюдается ночной кашель или приступы ложного крупа.

Учитывая влияние аденоидных вегетаций на нормальное функционирование носового дыхания, основные осложнения связаны с проходимостью носоглотки. Типичными осложнениями являются различные формы синусита: гайморит, фронтит и др. Снижение слуха и отиты связаны с нарушением проходимости слуховых труб (Евстахиевых). Есть данные о влиянии на разговорную речь, снижение учебной успеваемости, а также влиянии отсутствия носового дыхания на воспалительные процессы в бронхах и лёгких (например: хронический бронхит).

Лечением занимается оториноларинголог. Аденоидные разрастания могут лечиться консервативно^[8] или хирургическим путём (удаление аденоидов — аденотомия). Гистологическими исследованиями доказано, что гиперплазированная миндалина может спонтанно сокращаться за счет выброса в кровоток генерированной клеточной популяции. Клинически это значит, что аденоидные вегетации в условиях длительного светлого периода (без повторных респираторных инфекций) могут постепенно исчезнуть, то есть сократиться до анатомических пределов глоточной миндалины^[2][6].

Абсолютными показаниями для удаления аденоидов являются:

• апноэ (остановки дыхания во сне), не поддающееся консервативному лечению;
• полное отсутствие дыхания через нос, не поддающееся консервативному лечению;
• стойкое снижение слуха длительностью более 3 месяцев;
• рецидивы гнойных средних отитов;
• нарушение формирования прикуса (однако одно из исследований показало отсутствие прямой связи между нарушениями носового дыхания и формированием прикуса)^[9].

Относительными показаниями являются рецидивы бактериальных синуситов, частые рецидивы экссудативных отитов, неприятный запах изо рта и длительное затруднение носового дыхания средней степени^[9].

Кроме того, аденоиды удаляют при закрытии ими выводного соустья евстахиевых труб и связанного с этим нарушения дренажной функции евстахиевой трубы. При этом из среднего уха не выходит слизь, которая там в норме образуется, и скопление этой слизи нарушает проведение звуков. Ребёнок начинает хуже слышать, кроме того, такое ухо может быть чаще подвержено воспалениям (средний отит)^[10].

Аденотомия проводится либо под местной анестезией, либо под общим наркозом, пациент находится в медикаментозном сне 15-20 минут^[9].

Для удаления аденоидов используют специальный скальпель — аденотом Бекмана. Аденотом вводят в носоглотку, устанавливают его таким образом, чтобы вся ткань, подлежащая удалению, вошла в кольцо аденотома. И аденоид срезается. Кровотечение останавливается самостоятельно в течение нескольких минут. Преимущество операции — проведение под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Минус — удаление производится «в слепую», то есть, срезая ткань, врач не имеет возможности увидеть полость носоглотки, а значит проконтролировать, остались ли частички аденоидной ткани, которые могут привести к повторному разрастанию (рецидиву)^[11].

Операция выполняется с помощью специального прибора с насадкой для удаления аденоида — радиоволновой аденотом. Радиоволновой аденотом срезает аденоид единым блоком, как при классической операции, но при этом радиоволна коагулирует (прижигает) сосуды, поэтому кровотечение при такой операции сводится к минимуму. Плюсом методики является уменьшение кровопотери во время операции и уменьшение риска кровотечения в послеоперационном периоде^[11].

Одно из современных достижений в области хирургии — использование лазера. Под воздействием лазерного излучения происходит повышение температуры ткани и испарение из неё жидкости. Этот метод является бескровным. Однако он имеет недостатки — время операции значительно увеличивается, может происходить нагревание и здоровых тканей в зоне воздействия лазера. Многие хирурги отказываются от этого метода лечения^[11].

Микродебридер — инструмент с вращающейся головкой и лезвием на конце. С его помощью аденоид измельчается, а после аспирируется в резервуар отсоса, что также позволяет быстро и полностью удалить аденоидные вегетации, при этом не повреждая здоровую слизистую носоглотки. Операция с помощью микродебридера проводится под наркозом с эндоскопическим контролем. В противовес распространённой ранее технике операции под местной анестезией с использованием специального ножа — аденотома, шейверная аденотомия позволяет проводить операцию под визуальным контролем с помощью эндоскопической камеры, шейвер или микродебридер позволяет удалять только избыточную ткань, не повреждая слизистую оболочку носоглотки^[11].

Глоточные миндалины выполняют защитную функцию. Но она реализуется только при их нормальном размере. Любая операция может иметь негативные последствия. Аденотомия повышает более чем вдвое относительный риск хронических обструктивных болезней лёгких и почти вдвое — риск болезней верхних дыхательных путей и конъюнктивита. Аденоидэктомия без удаления гланд повышает относительный риск воспаления среднего уха (отита) в 4-5 раз и ведёт к существенному увеличению риска синусита^[12].