Гипертоническая нефропатия

Частота ГН варьирует в разных странах. В Италии и Франции это заболевание является причиной начала диализа при терминальной стадии почечной недостаточности у 25 % и 17 % пациентов соответственно. В то же время в Японии и Китае этот показатель составляет всего 6 % и 7 %. С 2000 года заболеваемость нефропатией, вызванной гипертензией, увеличилась на 8,7 %. Однако эти данные могут быть занижены, поскольку гипертония не всегда указывается как основная причина поражения почек^[1][2].

Понятие ГН включает несколько нозологических форм:

1. Классический гипертонический нефроангиосклероз — поражение почечных сосудов вследствие длительной артериальной гипертензии, сопровождающееся склеротическими изменениями и нарушением функции почек.
2. Атеросклеротический стеноз почечной артерии — сужение просвета почечной артерии из-за атеросклеротических отложений, приводящее к ишемии почечной ткани и развитию нефропатии.

Врождённое снижение количества нефронов и малая масса почек считаются ключевыми факторами риска развития гипертонии и хронической болезни почек (ХБП) в будущем. Гистоморфометрический анализ показал, что количество нефронов у внешне здоровых людей может варьировать от 200 000 до более чем 2,5 миллионов в каждой почке. Аутопсийные исследования выявили, что низкое количество нефронов связано с гипертонией, гиперфильтрацией, протеинурией и развитием ХБП. Кроме того, дефицит нефронов при рождении ассоциируется с повышенным риском избыточного веса, ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета в более позднем возрасте^[3][4].

Современные методы анализа потенциальных связей между определёнными генными вариантами и фенотипами заболеваний позволяют выявить генетические предрасположенности к повреждению почек, связанному с гипертонией. Одним из кандидатов на роль такого гена является UMOD, кодирующий уромодулин — специфический для почек белок, синтезируемый исключительно эпителиальными клетками восходящего сегмента петли Генле. Этот белок выполняет несколько физиологических функций, в том числе регулирует активность натрий-калий-хлорного котранспортера, что может играть важную роль в регуляции артериального давления^[3][5].

Исследования на животных показали, что отсутствие экспрессии гена THP или его мутации приводят к значительной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), развитию олигурии и артериальной гипертензии^[3][5].

Ещё одним геном-кандидатом является MYH9, кодирующий изоформу А тяжёлой цепи миозина II типа, которая является ключевым компонентом цитоскелета подоцитов. Нарушение экспрессии MYH9 способствует уплощению ножек подоцитов, что является универсальным маркером их повреждения^[3].

Выявлена сильная связь между вариантами гена APOL1 и риском развития ГН, а также скоростью её прогрессирования у афроамериканцев. В то же время у гипертоников европейского происхождения такая связь отсутствовала, поскольку распространённость этих аллелей в белом европейском населении не превышает 3 %^[3][6].

Гипертонический нефроангиосклероз

Ключевым фактором прогрессирования почечной дисфункции при гипертоническом нефроангиосклерозе является повышение систолического артериального давления. Первичным звеном в патогенезе этого состояния считается повреждение эндотелия клубочковых капилляров, возникающее под влиянием нескольких механизмов. При стойкой артериальной гипертензии активируются симпатоадреналовая система (САС) и РААС, что приводит к сужению приносящей артериолы клубочков. Это уменьшает эффективный почечный кровоток и стимулирует образование ангиотензина II — ключевого медиатора, вызывающего спазм выносящей артериолы. В результате повышается внутриклубочковое давление, развивается гиперфильтрация, что увеличивает проницаемость фильтрационного барьера для белка. Со временем гиперфильтрация прогрессирует, ухудшается кровоснабжение клубочков, что приводит к их ишемии. Длительная ишемия способствует апоптозу эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, развитию нефроангиосклероза^[7].

Клиническая картина гипертонической нефропатии сочетает в себе признаки гипертонической болезни и почечной недостаточности и включает:

• усталость и слабость
• отёки
• одышка
• головные боли
• тошнота и рвота
• потеря аппетита
• изменения в мочеиспускании: моча может быть пенистой, мутной или содержать кровь^[8].

Диагностика поражения почек при артериальной гипертензии основана на использовании следующих дифференциально-диагностических признаков:

1. Длительность существования артериальной гипертензии (АГ):
   • Анамнез:
     • артериальная гипертензия у молодых пациентов;
     • тяжёлая артериальная гипертензия у лиц старше 55 лет.
2. Поражение других органов-мишеней:
   • гипертрофия левого желудочка;
   • хроническая сердечная недостаточность;
   • цереброваскулярные болезни.
3. Наличие факторов риска:
   • высокая концентрация мочевой кислоты;
   • сахарный диабет;
   • инсулинорезистентность;
   • дислипидемия;
   • ожирение;
   • злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами ^[7].
4. Лабораторные исследования:
   • анализ мочи: низкий уровень протеинурии (обычно <500–2000 мг/сутки) при отсутствие гематурии.
   • анализ крови: концентрация креатинина, скорость клубочковой фильтрации.
5. Методы визуализации:
   • ультразвуковое исследование: уменьшение размера почек, гиперэхогенность коркового слоя, атрофия.
   • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография : для исключения других причин хронической болезни почек, таких как поликистоз или обструктивная уропатия;
   • КТ-ангиография или МР-ангиография: для исключения реноваскулярной болезни.
6. Биопсия почки: проводится при наличии значительной протеинурии или гематурии для исключения других заболеваний почек ^[9].

Цель лечения пациентов с артериальной гипертензией и поражением почек заключается в максимальном снижении сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели необходимо контролировать факторы риска, такие как курение, дислипидемия и сахарный диабет, а также лечить сопутствующие клинические состояния и непосредственно повышенное АД с помощью антигипертензивной терапии^[7].

Задачи терапии:

• обеспечение адекватного контроля АД;
• нефропротекция (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики, антагонисты кальция) ^[7][10].

При наличии МАУ или протеинурии предпочтительными являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые обладают внепочечным путём элиминации. Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, которая может включать диуретики (петлевые диуретики при нарушении азотовыделительной функции почек) и/или антагонисты кальция. При сахарном диабете, учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, показана комплексная терапия, включающая антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты и другие средства^[7].

При вазоренальной артериальной гипертензии, где атеросклероз почечных артерий является причиной АГ в 75 % случаев, основными методами лечения являются симптоматическая медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование поражённых почечных артерий, а также хирургическое вмешательство. Длительная комбинированная терапия может включать антагонисты кальция, диуретики, статины и низкие дозы аспирина. Назначение ингибиторов АПФ и БРА противопоказано при двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки^[7].