Трофическая язва

Первые упоминания о лечении трофических язв обнаружены в древнеегипетских свитках Александрийской библиотеки, датированных XX—XV веком до н. э. Гиппократ, Авиценна и Чинг Су Вен отмечали связь между язвами кожи ног и варикозным расширением вен. Для лечения предлагали возвышенное положение больной конечности, промывание ран, давящие повязки, выжигание или перевязку вен, связанных с язвой. В «Сушрута-самхите» (III веке до н. э.) описано хирургическое лечение: язву очищали личинками мясных мушек, а затем закрывали её кожным лоскутом. Цельс и Гален лечили трофические язвы перевязками и удалением варикозных вен. В XIII—XIV веке н. э. французский хирург Ги де Шолиак предложил этапное лечение язв с эрадикацией инфекции, наложением вторичных швов и плотного бандажа. В 1676 году британский хирург Ричард Вайсман предложил использовать компрессионные чулки и ввёл понятие «варикозные язвы». В 1854 году Унна изобрёл цинк-желатиновую повязку (сапожок Унна). В 1868 году Гай и Спиндер доказали, что причиной язв может быть тромбоз глубоких вен. В 1967 году Амолди и Хагер выявили, что недостаточность перфорантных вен является фактором риска развития трофической язвы^[2].

По этиологии^[1]:

• атеросклеротические;
• венозные;
• нейротрофические язвы.

Причины^[3][4]:

• варикозная болезнь;
• посттромботическая болезнь;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• артериовенозный свищ;
• сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
• травмы кожи и нервов;
• ионизирующее излучение;
• инфекционное воспаление;
• послеоперационные рубцы;
• опухоль.

Факторы риска: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела и урбанизация^[2].

Нейропатия двигательных нервов приводит к неоптимальному давлению на стопу и хронической травматизации. При нейропатии сенсорных нервов снижается чувствительность стоп и кистей, из-за чего повышается риск ожогов и ранений. Нейропатия вегетативной нервной системы способствует расширению сосудов, потливости или сухости кожи. Эти факторы повышают склонность к образованию трещин, ран или ожогов, которые могут приводить к образованию язв. Болезни периферических артерий могут приводить к тромбозам или замедлению кровотока. Ишемия замедляет заживление ран, снижая снабжение тканей кислородом и нарушая метаболизм^[5].

Хроническая венозная недостаточность ведёт к повышению давления в расширенных венах, замедлению или прекращению кровотока в венулах и капиллярах. В результате страдает питание тканей. Повышается проницаемость капилляров, в перивазальное пространство поступают белки плазмы крови, накапливается фибрин, затрудняющий тканевое дыхание. Гипоксия способствует привлечению лейкоцитов и тканевых макрофагов, образованию свободных радикалов. Все это запускает апоптоз, приводящий к деструкции ткани и отторжению некротизированного участка^[4].

Распространённость в мире среди лиц трудоспособного возраста 1—2 %, среди лиц старческого возраста — 6—7 %. Язвы нижних конечностей могут сохраняться годами и рецидивировать — 50 % заживают в течение четырёх месяцев, 20 % — в течение двух лет, 8 % — дольше пяти лет; 35 % язв рецидивируют по три-четыре раза. Доля варикозных язв составляет 52 %, артериальных — 14 %, смешанных — 13 %, посттромбофлебитических — 7 %, посттравматических — 6 %, диабетических — 5 %, нейротрофических — 1 %, прочих — 2 %^[2]. Средний возраст больных в России — около 65 лет^[6]. Средняя стоимость лечения больных трофическими язвами в Европе в 2009 году достигала 40 тыс. евро (около 3,5 млн рублей). В Германии затраты, связанные с потерей трудоспособности, достигали 500 млн евро^[2].

Трофические язвы дифференцируют от ран. Раны обычно заживают за 6—8 недель в соответствии с фазами раневого процесса, но не дольше двух месяцев^[1].

Дискомфорт, выраженные боли, длительное течение трофических язв приводят к смене рода деятельности больных вплоть до потери трудоспособности^[2].

Прогноз зависит от причины, площади язвы, длительности болезни, возраста больных и других факторов. Большинство трофических венозных язв заживают на фоне консервативной терапии. Язвы при лимфовенозной недостаточности, язвы подлодыжечной области, язвы в области голеностопного сустава, язвы с рубцами, резистентные, гигантские, сложные или рецидивирующие язвы обычно требуют хирургического лечения^[3].

Больных наблюдают хирурги. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально.

Не разработана.