Атриовентрикулярная блокада

В основе нарушения проводимости могут лежать как функциональные причины: интенсивные занятия спортом, употребление некоторых лекарств (β-блокаторы, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, внутривенное введение папаверина и дротаверина (но-шпы) и др.), так и органические заболевания: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца и др. Это приводит к поражению наиболее слабого звена проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения. В результате электрический импульс или достигает желудочков с задержкой или проведение его частично или полностью блокируется.

Выделяют три степени атриовентрикулярной блокады^[4].

Возникает, когда электрический импульс из предсердий в желудочки проводится медленнее, чем обычно. Клинически эта степень никак не проявляется и обычно является только электрокардиографической находкой. Эта степень блокады не требует никакого лечения, однако, со временем может возникнуть АВБ более высоких степеней.
Некоторые лекарственные препараты, урежающие частоту сердечных сокращений: β-блокаторы, антиаритмические препараты, при АВБ 1 степени нужно применять с осторожностью. На электрокардиограмме блокада 1 степени проявляется только удлинением интервала P-Q(R). Следует информировать своего врача о наличии атриовентрикулярной блокады.

Возникает, когда не все электрические импульсы проводятся к желудочкам. Клинически АВБ 2 степени проявляется ощущениями внезапной слабости, потемнением в глазах, перебоями в работе сердца. Иногда возникают эпизоды внезапной потери сознания, когда подряд несколько электрических импульсов не проводятся к нижним камерам сердца.
Для постановки диагноза нужна регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Высокой степенью атриовентрикулярной блокады считается 2 и 3 степень, в этом случае требуется оперативное вмешательство — постановка электрокардиостимулятора.

Полная атриовентрикулярная блокада (полная поперечная блокада) — возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма. Клетки ствола пучка Гиса могут генерировать импульсы с частотой до 45 в мин, а если очаг автоматизма располагается на уровне волокон Пуркинье — то около 20 в мин. Этого недостаточно, чтобы поддерживать нормальный уровень оксигенации коры головного мозга, поэтому человек с ЧСС 20 в мин обычно находится без сознания. Полная атриовентрикулярная блокада — самый тяжелый и опасный вид из всех брадиаритмий. Возможна неожиданная полная остановка сердечной деятельности (внезапная сердечная смерть).

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) являются проявлением патологии определенного уровня АВпроводящей системы. От диагностической верификации уровня АВ-проводимости зависят рациональность терапии и прогноз АВ-блокады (дистальные поражения прогностически менее благоприятны)^[5].

Электрофизиологический метод исследования является самым точным в определении уровня АВ блокады, в тоже время метод ЭКГ является самым практическим и доступным. Используя метод ЭКГ, выделяют два типа АВ блокады III степени: тип А или «проксимальный» с комплексом QRS<O,11 сек. и тип В или «дистальный» с комплексом QRS> 0,12 сек. (рисунки 9, 10). Продолжительность желудочкового комплекса не является единственным ориентиром в определении уровня блокады, необходимо также проводить оценку частоты желудочкового ритма (ЧЖР)^[6].

Атриовентрикулярная блокада I степени до выяснения возможных причин обычно не требует специального лечения, необходимо динамическое наблюдение с повторной регистрацией ЭКГ и ХМ для исключения АВ-блокад более высоких степеней и возможных заболеваний ССС (ревматизм, миокардит и др.). при функциональном характере —коррекция вегетативного статуса: холинолитики (атропин, платифиллин), коринфар (10 мг 3–4 раза в сутки), беллоид (одна таблетка 3–4 раза в сутки), теопэк (1/4 таблетки 2–3 раза в сутки), изадрин.

АВ блокада II степени требует наблюдения, повторной регистрации ЭКГ и ХМ, коррекции вегетативного статуса с помощью лекарственных препаратов: атропина, платифиллина, клоназепама^[5].

Если блокада 2 или 3 степени связана с употреблением лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, β-блокаторы), необходима корректировка их дозы вплоть до полной отмены.

При органической блокаде, связанной с инфарктом миокарда, миокардитом, кардиосклерозом, болезнью Ленегра и др., в краткосрочной перспективе проводится лечение β-адреномиметиками (изопреналин или орципреналин), в долгосрочной перспективе жизнеспасающим методом является установка портативного кардиостимулятора (ЭКС).

Показания к имплантации постоянного ЭКС^[5]:

• приступы Морганьи-Адамса-Стокса (даже один в анамнезе);

• АВ-блокада III степени с ЧСС < 40 ударов в минуту или паузами > 3 с;

• АВ-блокада II степени типа Мобитц2 без клинических проявлений;

• АВ-блокада II степени или III степени, двухпучковая блокада, чередующаяся с полной АВ-блокадой при клинических проявлениях, обусловленных брадикардией (головокружение, стенокардия или ОКС, прогрессирующая ХСН, систолическая АГ);

• АВ-блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, что невозможно при сохранении нарушений АВ-проводимости;

• АВ-блокада II степени или III степени с широкими комплексами QRS (> 0,12 с);

• АВ-блокада I степени с увеличением интервала PQ(R) > 0,3 с.