Обструктивный хронический бронхит

Классификация Г. И. Непомнящих^[4]:

• катаральный хронический бронхит;
• катарально-склеротический хронический бронхит;
• склеротический (гранулирующий) хронический бронхит.

Согласно клиническим рекомендациям выделяют следующие классификации^[2]:

1. по характеру воспаления:
   • катаральный;
   • слизисто-гнойный;
   • гнойный.
2. по степени тяжести течения:
   • лёгкая;
   • средняя
   • тяжёлая.
3. по фазе заболевания:
   • обострение;
   • нестойкая ремиссия (стихающее обострение);
   • клиническая ремиссия.

Хронический обструктивный бронхит развивается вследствие длительного воздействия факторов, вызывающих хроническое воспаление бронхиального дерева. В возникновении заболевания участвуют экзогенные и эндогенные факторы, при этом ведущая роль принадлежит ингаляционным раздражителям. Основным этиологическим фактором считается курение табака, включая активное и пассивное. Риск развития заболевания возрастает пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Табачный дым содержит тысячи химических соединений, вызывающих хроническое воспаление дыхательных путей, повреждение реснитчатого эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса^[2][3].

К значимым факторам риска также относятся длительное воздействие промышленных аэрозолей, органической и неорганической пыли, дыма, сварочных газов, выхлопных газов, паров химических веществ и других профессиональных вредностей. В странах с низким уровнем дохода существенную роль играет использование биомассы (древесины, угля, навоза и растительных остатков) для приготовления пищи и отопления помещений при недостаточной вентиляции^[2][3].

Дополнительными предрасполагающими факторами являются загрязнение атмосферного воздуха, холодный и влажный климат, повторные вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей, аллергические заболевания, нарушения местной иммунной защиты, хроническая патология верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также генетическая предрасположенность. Современные генетические исследования выявили ряд локусов, ассоциированных с хронической гиперсекрецией слизи и развитием хронического бронхита^[2][3]. Во время обострений наиболее частыми инфекционными возбудителями являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis; вирусные инфекции также играют важную роль в развитии обострений заболевания^[2][3].

Основу патогенеза хронического обструктивного бронхита составляет хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов, возникающее под действием ингаляционных раздражителей. Наиболее важную роль играют табачный дым и профессиональные поллютанты, которые вызывают активацию нейтрофилов, макрофагов и других клеток врождённого иммунитета^[2][3].

Под влиянием медиаторов воспаления происходит гиперплазия бокаловидных клеток и гипертрофия подслизистых бронхиальных желёз, сопровождающиеся гиперсекрецией слизи. Одновременно увеличивается синтез муцинов, вследствие активации рецептора эпидермального фактора роста. Нейтрофильная эластаза и активные формы кислорода дополнительно стимулируют секрецию слизи и дегрануляцию бокаловидных клеток^[3].

Избыточная продукция густого вязкого секрета в сочетании с повреждением реснитчатого эпителия нарушает мукоцилиарный клиренс. Снижается содержание секреторного иммуноглобулина A, лизоцима и лактоферрина, ухудшается барьерная функция слизистой оболочки бронхов, что способствует персистенции микроорганизмов и поддержанию хронического воспаления^[2].

По мере прогрессирования заболевания развиваются воспалительный отёк слизистой оболочки, плоскоклеточная метаплазия эпителия, инфильтрация стенки бронхов воспалительными клетками и ремоделирование дыхательных путей. Распространение воспалительного процесса на мелкие бронхи сопровождается нарушением их проходимости, а также ухудшением дренажной функции бронхиального дерева вследствие сочетания бронхоспазма, гиперсекреции слизи и закупорки просвета бронхов вязким секретом^[2].

Нарушение мукоцилиарного клиренса создаёт условия для хронической бактериальной колонизации дыхательных путей и повторных инфекционных обострений, которые поддерживают воспалительный процесс и способствуют дальнейшему ремоделированию бронхиальной стенки. При длительном течении заболевания поражение мелких дыхательных путей и стойкая бронхиальная обструкция могут приводить к формированию хронической обструктивной болезни лёгких^[2][3].

Точные данные о распространённости хронического обструктивного бронхита отсутствуют, поскольку в современной международной литературе данный термин редко используется как самостоятельная нозологическая единица и большинство пациентов рассматриваются в рамках хронической обструктивной болезни лёгких^[2][3].

Хронический обструктивный бронхит наиболее часто развивается у лиц старше 40 лет, длительно курящих или подвергающихся воздействию профессиональных аэрополлютантов, промышленной пыли, дыма и других ингаляционных поллютантов. Среди пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких клинические признаки хронического бронхита выявляются примерно у 27—35 % больных, что позволяет рассматривать хронический обструктивный бронхит как один из клинических фенотипов хронической обструктивной болезни лёгких^[2][3].

Диагноз хронического обструктивного бронхита устанавливают на основании клинической картины, данных анамнеза и результатов инструментального обследования после исключения других причин хронического кашля и бронхиальной обструкции.

Дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита проводится со следующими состояниями^[3]:

• острый обструктивный бронхит;
• острый синусит;
• дефицит альфа-1-антитрипсина;
• бронхиальная астма;
• бактериальный фарингит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• бронхиолит;
• бронхомаляция;
• хронический синусит;
• хроническое гнойное заболевание лёгких
• муковисцидоз;
• диффузный панбронхиолит;
• эндемические грибковые и паразитарные инфекции;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• иммунодефицитные состояния;
• грипп;
• рак лёгких;
• побочные эффекты лекарственных препаратов;
• обструкция или анатомические аномалии дыхательных путей;
• обструктивное апноэ во сне;
• коклюш;
• пневмония;
• постинфекционный кашель;
• первичная цилиарная дискинезия;
• лёгочный фиброз;
• сердечная недостаточность;
• трахеомаляция;
• туберкулёз;
• синдром кашля верхних дыхательных путей.

Могут наблюдаться следующие осложнения:

• ухудшение функции лёгких;
• тревога и депрессия;
• астма;
• бронхоэктазы;
• лёгочное сердце;
• кровохарканье;
• повышенный риск сердечных заболеваний;
• повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям (грипп, пневмония и обычная простуда);
• остеопороз вследствие неподвижности и применения кортикостероидов;
• пневмоторакс;
• лёгочная гипертензия^[3].

Лечение хронического обструктивного бронхита направлено на уменьшение выраженности симптомов, улучшение бронхиальной проходимости, снижение частоты обострений, замедление прогрессирования заболевания и повышение качества жизни пациентов. Поскольку хронический обструктивный бронхит в современной клинической практике рассматривается как фенотип или проявление хронической обструктивной болезни лёгких, медикаментозная терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению хронической обструктивной болезни лёгких^[3][6].

Наиболее эффективной мерой, способной замедлить прогрессирование заболевания, является полный отказ от курения. Пациентам также рекомендуется исключить воздействие профессиональных и бытовых ингаляционных поллютантов, включая табачный дым, промышленную пыль, химические аэрозоли и продукты сгорания биомассы^[3][6].

Основу медикаментозной терапии составляют ингаляционные бронходилататоры. В зависимости от выраженности симптомов и риска обострений применяются длительно действующие β2-агонисты, длительно действующие антихолинергические препараты или их комбинация. Короткодействующие бронходилататоры используют для быстрого купирования симптомов^[6][7].

При хроническом кашле с трудноотделяемой вязкой мокротой могут применяться муколитики (например, ацетилцистеин, карбоцистеин), способствующие улучшению мукоцилиарного клиренса и снижению частоты обострений у части пациентов^[3][6].

Во время инфекционных обострений проводят коррекцию бронхолитической терапии. При наличии признаков бактериальной инфекции назначают антибактериальные препараты. При тяжёлых обострениях применяют короткий курс системных глюкокортикостероидов, а при развитии дыхательной недостаточности — кислородотерапию и другие методы респираторной поддержки по показаниям^[3][6].

Прогноз при хроническом обструктивном бронхите зависит от выраженности бронхиальной обструкции, длительности заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, продолжения курения и частоты обострений. При раннем выявлении заболевания и устранении факторов риска, прежде всего отказе от курения, возможно замедление прогрессирования нарушений функции лёгких и снижение частоты обострений^[3][6].

Наблюдение у врача-пульмонолога.

Наиболее эффективной мерой профилактики является полный отказ от курения и предотвращение воздействия пассивного табачного дыма. Также рекомендуется ограничение воздействия профессиональных вредностей, промышленных аэрозолей, пыли, химических веществ, продуктов сгорания биомассы и загрязнённого атмосферного воздуха^[6][8].

Для профилактики инфекционных обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, вакцинация против пневмококковой инфекции, а также проведение других профилактических прививок в соответствии с национальными рекомендациями и возрастными показаниями^[3][6].

Важное значение имеют поддержание регулярной физической активности, участие в программах лёгочной реабилитации, обучение правильной технике использования ингаляторов и своевременное лечение инфекций дыхательных путей. Комплекс этих мероприятий способствует уменьшению частоты обострений, улучшению качества жизни и замедлению прогрессирования заболевания^[6][8].