Эритромелалгия

Первый случай эритромелалгии был описан в 1878 году Сайласом Уэйром Митчеллом, который ввёл этот термин для обозначения синдрома, характеризующегося покраснением, переполнением кровью и жгучей болью в руках и ногах^[4][6].

Сайлас Уэйр Митчелл выделил эритромелалгию как отдельное состояние, отличное от болезненных покраснений конечностей, наблюдаемых у пациентов с подагрой или ревматоидным артритом. Название «эритромелалгия» происходит от греческих слов: erythros — «красный», melos — «конечность» и algos — «боль»^[4][7].

Впоследствии Л. А. Смит и Ф. Н. Аллен предложили переименовать это состояние в «эритермалгию», чтобы подчеркнуть основные симптомы: болезненное воспаление и жар^[6][8]. В своей статье они впервые показали, что у пациентов с этим заболеванием приём ацетилсалициловой кислоты эффективно снимает жгучую боль на срок до трёх дней^[6]. Кроме того, они предложили различать первичную (идиопатическую) эритромелалгию и вторичную, связанную с неврологическими, гематологическими или сосудистыми патологиями^[8].

В 1994 году Дрент, ван Гендерен и Мичилс уточнили классификацию, разделив состояния на три категории:

• эритромелалгия (ассоциированная с тромбоцитами и чувствительная к ацетилсалициловой кислоте);
• первичная эритермалгия;
• вторичная эритермалгия^[4][9][10].

Из-за путаницы в терминах Нортон, Загер и Грейди в 1998 году предложили более упрощённую классификацию, разделив заболевание на:

• Первичную или идиопатическую эритромелалгию, не связанную с другими заболеваниями, которая может проявляться как в детском, так и во взрослом возрасте. Первичная форма обычно связана с генетическими мутациями и часто имеет наследственный характер^{[11][3][4][12]}.
• Вторичную эритромелалгию, возникающую на фоне других заболеваний, таких как миелопролиферативные нарушения, гипертония, сахарный диабет, ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка, рассеянный склероз, опухоли мозга, васкулит и пернициозная анемия^[13].

Хотя эритромелалгия обычно поражает обе стороны тела, она может проявиться и с одной стороны, особенно во вторичных случаях. Также были зафиксированы нетипичные проявления, когда затрагивались такие участки, как лицо, уши или колени^[3][12][4].

Первичная эритромелалгия обычно начинается в первые два десятилетия жизни, средний возраст дебюта составляет 7—10 лет. У детей заболевание встречается крайне редко, но в таких случаях имеет высокую заболеваемость и может быть летальным. Чаще первичная форма регистрируется у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:2,5. Частота первичной эритромелалгии варьируется от 0,25 до 2 случаев на 100 000 человек в год. Заболевание встречается среди пациентов разных национальностей, включая китайцев, американцев, французов, голландцев и норвежцев^[4][5][7].

Вторичная эритромелалгия, как правило, возникает в зрелом возрасте, чаще всего на пятом или шестом десятилетии жизни, со средним возрастом дебюта 49 лет. Эта форма часто связана с миелопролиферативными заболеваниями, где соотношение мужчин и женщин составляет 3:2^[4][5][7].

Общая распространённость первичной и вторичной форм эритромелалгии, по разным исследованиям, варьируется от 0,25 до 2 случаев на 100 000 человек. Зарубежные данные оценивают заболеваемость как 1,3 случая на 100 000 человек: среди женщин — 2 на 100 000, среди мужчин — 0,6 на 100 000 человек^[4][5].

Эритромелалгия, возникающая при тромбоцитемии, часто связана с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией.

Первичная форма эритромелалгии может быть как идиопатической, так и наследственной. Наследственный вариант представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в генах SCN9A, SCN10A и SCN11A, отвечающих за синтез α-субъединиц натриевых каналов NaV1.7, NaV1.8 и NaV1.9. Эти каналы находятся в нейронах дорсальных корешков и симпатических ганглиев. В результате мутации повышается возбудимость ноцицептивных нервных волокон, что приводит к их аномальной активации даже при минимальных раздражителях. Это вызывает усиленную реакцию на безболезненные стимулы, превращая их в болевые ощущения^[4].

Вторичная эритромелалгия развивается на фоне множества заболеваний. Наиболее часто она связана с миелопролиферативными нарушениями, такими как эссенциальный тромбоцитоз, истинная полицитемия и миелофиброз. Также она может быть вызвана инфекциями (например, ВИЧ, грипп, сифилис, поксвирусы), аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом), сахарным диабетом 1 и 2 типа, злокачественными опухолями (астроцитомой, раком молочной железы или толстой кишки), некоторыми медикаментами (например, бромокриптином, нифедипином, верапамилом, симвастатином, местным изопропанолом), а также такими состояниями, как подагра, гипертония, венозная недостаточность, рассеянный склероз, пернициозная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, грибные интоксикации или отравление ртутью^[4][12][7].

Эритромелалгия, связанная с тромбоцитемиями, возникает из-за аномальной агрегации и повышенного потребления тромбоцитов. Основную роль в развитии этого состояния играют простагландины и фермент циклооксигеназа^[4].

Первичная эритромелалгия развивается из-за нарушений в работе натриевых каналов NaV1.7, которые присутствуют преимущественно в ноцицептивных нейронах. Эти каналы определяют порог, необходимый для возникновения потенциала действия. Мутации в гене SCN9A, связанном с этим состоянием, делают натриевые каналы гиперактивными, что приводит к аномальному возбуждению ноцицептивных волокон даже при слабых раздражителях. Это вызывает ощущение жгучей боли, характерной для эритромелалгии. В большинстве случаев первичная форма болезни начинается в детском возрасте. Однако существуют варианты с более поздним дебютом, которые связаны с мутацией Q10R в NaV1.7, проявляющейся во втором десятилетии жизни. Эта мутация снижает возбудимость нейронов дорсальных корешков, что может объяснять более позднее развитие симптомов. Эти наблюдения предполагают связь между генетическими изменениями и клиническими проявлениями заболевания^[4].

Вторичная эритромелалгия имеет более разнообразные причины, и её механизмы изучены не полностью. Однако при гематологических заболеваниях предполагается, что активация тромбоцитов способствует образованию тромбов в мелких артериях. Это приводит к закупорке сосудов, локальной гипоксии тканей и болевым ощущениям^[4].

Существует также гипотеза артериовенозного шунтирования, применимая как к первичной, так и ко вторичной эритромелалгии. Согласно этой теории, усиленное шунтирование крови между артериями и венами нарушает терморегуляцию и питание тканей, вызывая гипоксию кожи и появление характерных симптомов^[4].

Эритромелалгия проявляется приступами сильной жгучей боли, которые усиливаются под воздействием жары, летом, ночью при нахождении в тёплой постели, физической нагрузки. В начале заболевания боль чаще возникает в вечернее время, но со временем становится постоянной и может продолжаться сутками. Обычно сначала поражаются большой палец ноги и пятка, затем боль охватывает всю стопу и может распространяться на голень. В некоторых случаях поражаются другие участки тела, такие как руки, мочки ушей, кончик носа, лицо. С прогрессированием болезни зона поражения увеличивается. При первичной эритромелалгии поражения, как правило, симметричные и затрагивают обе стороны, хотя начаться процесс может с одной конечности с последующим распространением на другую^[15].

Во время приступов кожа на поражённых участках краснеет, приобретает синюшный оттенок, становится горячей на ощупь и влажной от пота. Часто наблюдается отёчность, а в отдельных случаях появляются кожные высыпания, которые могут переходить в некроз. Приступы могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При этом симптомы ослабевают при охлаждении или в горизонтальном положении. Однако даже в период между приступами больной не ощущает полного выздоровления и продолжает испытывать дискомфорт^[15].

Вторичная форма эритромелалгии протекает менее выражено. Симптомы варьируются от эпизодического ощущения жара в конечностях с покраснением и повышением температуры кожи до классических кризов, характерных для первичной формы. Течение заболевания в таких случаях зависит от характера и степени тяжести основного заболевания^[15].

• Полинейропатия
• Акроцианоз
• Заболевание периферических артерий
• Болезнь Рейно
• Липодерматосклероз
• Целлюлит
• Подагра
• Болезнь Фабри
• Васкулит
• Обморожение
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Посттравматические рефлекторные дистрофии
• Каузалгия^[4][12]

При нетипичных случаях, когда поражения затрагивают лицо проводят дифференциальную диагностику с:

• розацеа,
• себорейный дерматит,
• контактный дерматит^[4].

Основой терапии является исключение провоцирующих факторов, таких как жара, физическая активность и длительное нахождение в положении стоя. Пациентам рекомендуется находиться в прохладных помещениях, уменьшить физические нагрузки, поднимать конечности и избегать тесной одежды. Охлаждение поражённых участков помогает уменьшить симптомы, но чрезмерное охлаждение, например, с использованием ледяной воды, может вызвать осложнения. Для облегчения боли используются местные средства, такие как лидокаин, амитриптилин-кетамин или капсаицин. Они применяются до трёх раз в день на протяжении двух-четырёх недель для оценки эффективности. Также может использоваться мидодрин для снижения покраснения^[4].

При вторичной эритромелалгии, связанной с миелопролиферативными заболеваниями, ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора, так как она эффективно снижает симптомы. В тяжёлых случаях могут применяться гидроксикарбамид (химиотерапия) для снижения уровня тромбоцитов или флеботомия для пациентов с истинной полицитемией^[4].

Для лечения первичной эритромелалгии используются препараты, воздействующие на натриевые каналы, такие как мексилетин, карбамазепин или габапентин. Также могут быть эффективны другие системные препараты, включая прегабалин, венлафаксин, амитриптилин и блокаторы кальциевых каналов, хотя их эффективность требует дальнейших исследований^[4].

В сложных и рефрактерных случаях рассматриваются альтернативные методы, такие как эпидуральные инфузии, инъекции ботулотоксина или симпатэктомия, хотя последние связаны с серьёзными рисками. Дополнительно могут использоваться программы реабилитации, направленные на улучшение физического и эмоционального состояния пациентов^[4][16].

При длительном воспалении могут развиваться изменения на коже, такие как язвы, волдыри, атрофия, некроз, гангрена. На фоне этих изменений возможно развитие инфекционного процесса. В тяжёлых случаях может потребоваться ампутация поражённой конечности. Охлаждение поражённых конечностей для облегчения боли может вызвать мацерацию тканей и повреждение кожного барьера^[4][11].

Эритромелалгия трудно поддаётся лечению, особенно её первичная форма, которая часто устойчива к терапии. Вторичная форма, связанная с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией, обычно лучше реагирует на ацетилсалициловую кислоту. Несмотря на это, прогноз заболевания остаётся неопределённым: у некоторых пациентов лечение позволяет значительно снизить симптомы, тогда как в тяжёлых случаях возможны осложнения, такие как язвы, некроз и даже гангрена, вызванные частым охлаждением конечностей^[4].

Полного излечения от эритромелалгии пока не существует, но грамотная терапия может значительно улучшить качество жизни и, в некоторых случаях, полностью устранить симптомы. С развитием медицинских исследований и методов терапии появляются новые возможности, которые дают надежду на улучшение качества жизни больных эритромелалгией^[16].

Известны случаи спонтанной ремиссии^[11].