Гнойно-деструктивные заболевания органов дыхания

1. Инфекционная деструкция лёгких:
   • По характеру патологического процесса:
     • Абсцесс (гнойный или гангренозный)
     • Гангрена лёгкого
   • По наличию осложнений:
     • Неосложнённая
     • Осложнённая (пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, кровотечением, сепсисом)
2. Стафилококковая деструкция
3. Нагноившиеся кисты лёгкого

Наиболее частым возбудителем гнойно-деструктивных процессов в лёгких является:

• гемолитический стафилококк;
• стрептококк (реже);
• у 40-80 % ассоциации (аэробы, анаэробы, вирусы, риккетсии, хламидии)^[2].

Клиническая симптоматика развивается после утихания острой фазы воспаления лёгких. В этот момент пациент может снова почувствовать гипертермию до 38-39 °C, озноб, слабость, потливость, сухой кашель и болезненность в области грудной клетки. Одышка и цианоз усиливаются быстро, и состояние пациента ухудшается. Обычно на этапе преддеструкции не наблюдаются специфические изменения на рентгенограмме.

Однако наличие ряда клинических признаков может вызвать подозрение на развивающуюся бактериальную деструкцию лёгких: гнилостный запах изо рта, тяжёлая интоксикация, характерная для гнойных процессов (включая адинамию, тахикардию, высокую температуру до 39-40 °C, анорексию и другие).

После прорыва абсцесса в бронхи начинается интенсивное отхаркивание гнойной и зловонной мокроты. При этом улучшается общее самочувствие, снижается температура тела, увеличивается активность, возвращается аппетит и т. д. Однако без дренирования абсцесса гнойно-септический синдром сохраняется и продолжает прогрессировать.

При наличии пиоторакса состояние пациента ухудшается постепенно. Появляются выраженные боли в груди при дыхании, усиливается одышка, температура тела повышается, особенно вечером. У детей возможно развитие абдоминального синдрома, имитирующего острое заболевание брюшной полости, а также нейротоксикоз.

При острой форме болезни возможно развитие пиопневмоторакса, вызванного разрывом лёгочной ткани и прорывом гнойного очага в плевральную полость. Симптомы включают резкий приступообразный кашель, одышку, нарастающий цианоз и тахикардию. В некоторых случаях может произойти кратковременное апноэ из-за коллапса лёгкого и плевропульмонального шока. При ограниченной форме пиопневмоторакса симптомы выражены умеренно.

Хроническая форма бактериальной деструкции лёгких характеризуется признаками гнойной интоксикации: бледностью, землисто-серым оттенком кожи, недомоганием, потерей аппетита и похуданием. Пациента беспокоит кашель с умеренным количеством гнойной мокроты и запахом, кровохарканье, а также лёгкая одышка. Типичным является лёгкий цианоз и утолщение дистальных фаланг пальцев.

Лабораторные исследования крови указывают на выраженный воспалительный процесс: увеличение числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм, существенное ускорение скорости оседания эритроцитов, повышенное содержание сиаловых кислот, гаптоглобина, серомукоидов и фибриногена. Микроскопия мокроты демонстрирует её гнойный состав, обилие лейкоцитов, присутствие эластичных волокон, кристаллов холестерина и жирных кислот. Для определения возбудителя инфекции проводится бактериологический посев мокроты. Образец бронхиального секрета может быть получен как естественным путём при кашле, так и с помощью диагностической бронхоскопии.

Рентгенологическая картина лёгких варьируется в зависимости от формы бактериальной деструкции. Обычно деструктивные изменения видны как полости с чётким горизонтальным уровнем жидкости, окружённые зоной воспалительной инфильтрации. При развитии плевральных осложнений наблюдается смещение средостения в противоположную сторону, наличие жидкости в плевральной полости и частичный или полный спад лёгкого. В таких случаях рекомендуется дополнить рентгеновское исследование данными УЗИ плевральной полости, а также выполнить плевральную пункцию с анализом полученного экссудата. Бактериальную деструкцию лёгких необходимо отличать от рака лёгкого с образованием полости, бронхогенных и эхинококковых кист, а также от кавернозной формы туберкулёза. В дифференциальной диагностике должны участвовать пульмонологи, торакальные хирурги и фтизиатры.

Выбор лечения бактериального поражения лёгких (медикаментозный или хирургический) определяется формой и течением болезни. В любом случае необходима госпитализация в отделение пульмонологии или торакальной хирургии. Консервативная терапия применима при хорошо дренируемых абсцессах без осложнений и острой эмпиеме плевры.

Независимо от выбранной стратегии лечения, проводится интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Антибиотики широкого спектра (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды) вводятся внутривенно, эндобронхиально (при санации бронхов) и интраплеврально (при пункциях или дренировании плевральной полости). Помимо инфузионной терапии, активно используются экстракорпоральные методы очистки крови (ВЛОК, УФОК, плазмаферез, гемосорбция). Иммунная система поддерживается введением гамма-глобулинов, гипериммунной плазмы и иммуномодуляторов. После стихания воспаления добавляются методы реабилитации: физиотерапия и ЛФК.

Если гнойник в лёгком не дренируется, прибегают к пневмотомии (открытому дренированию). В ряде случаев необходимы резекции (лобэктомия, билобэктомия) или удаление всего лёгкого (пневмонэктомия). При хронической эмпиеме плевры может потребоваться торакопластика или плеврэктомия с декортикацией^[3].

Приблизительно в 25 % случаев бронхиальная деструкция лёгких завершается полным излечением. У половины пациентов наблюдается клиническое выздоровление, однако на рентгеновских снимках остаются признаки болезни. Переход заболевания в хроническую форму отмечается в 15-20 % ситуаций. Летальный исход наступает в 5-10 % случаев.

Главным методом предотвращения бактериальной деструкции лёгких является своевременное применение антибиотиков при бактериальных пневмониях и гнойных заболеваниях вне лёгких, контроль за результатами лечения с помощью клинических и рентгенологических исследований, а также пристальное наблюдение за пациентами, подверженными риску развития деструктивных изменений в лёгких.