Аорто-подвздошная окклюзионная болезнь

В начале XX века французский хирург Рене Лериш, обследуя молодого пациента с жалобами на импотенцию и отсутствие пульса в паховой области, впервые описал клинические признаки полной окклюзии аорты. В 1923 году Лериш подробно описал триаду симптомов, возникающих при нарушении кровообращения в области таза и нижних конечностей: перемежающуюся хромоту, отсутствие пульса на артериях нижних конечностей и импотенцию. В 1940 году он выполнил первую поясничную симпатэктомию и резекцию тромбированной бифуркации брюшной аорты. С 1943 года, по предложению Мореля, этот симптомокомплекс получил название «синдром Лериша»^[2].

АПОБ в основном поражает пожилых людей, причём распространённость значительно увеличивается после 50 лет. Точная распространённость АПОБ трудно определить, так как многие пациенты остаются бессимптомными, и для общей популяции она варьируется от 3,56 % до 14 %, при этом исследования показывают, что распространённость увеличивается с возрастом — затрагивая 14—20 % людей старше 70 лет и до 23 % старше 80 лет^[1].

Атеросклероз является наиболее частой причиной окклюзионных бляшек в аорте и подвздошных артериях. Курение и гиперхолестеринемия чаще наблюдаются у пациентов с АПОБ, чем у пациентов с окклюзионным поражением ниже паховой области. Кроме того, пациенты с АПОБ, как правило, моложе и реже страдают диабетом^[3].

Редкой причиной АПОБ является болезнь Такаясу — неспецифический артериит, который может вызывать обструкцию брюшной аорты и её ветвей^[3].

Имеются данные о более частом возникновении АПОБ у пациентов с раком поджелудочной железы и толстой кишки^[4].

Развитию синдрома Лериша могут способствовать такие факторы, как хронический стресс, профессиональное напряжение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание с преобладанием жиров и недостатком свежих фруктов и овощей, вредные привычки (например, курение), а также наличие в анамнезе гипертонии и сахарного диабета^[2].

В месте ответвления подвздошной артерии возникает стеноз или полная окклюзия. Сужение артерий резко изменяет кровоток, вызывая его турбулентность. Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, происходит скопление тромбоцитов, что может привести к тромбозу артерии. Тромбоз закрывает боковые ветви сосудов и может вызвать острую ишемию и гангрену. Нарушение кровообращения связано со степенью и протяжённостью окклюзии аорты и подвздошных артерий, что значительно снижает объём кровотока к органам таза и нижним конечностям. Основным патогенетическим механизмом заболевания является снижение перфузионного давления и нарушение микроциркуляции в дистальных отделах сосудистого русла, что приводит к нарушению обменных процессов в тканях. Ухудшение микроциркуляции и доставки кислорода, а также замедление метаболических процессов вызывают атрофию тканей^[2].

Пациенты часто жалуются на судорожную боль в нижних конечностях, которая возникает во время и после физической активности и проходит в состоянии покоя. Этот классический симптом, известный как перемежающаяся хромота, вызван снижением кровотока в мышцах из-за стеноза артерий^[1].

У части пациентов с АПОБ может наблюдаться синдром Лериша, который включает триаду симптомов: перемежающуюся хромоту, эректильную дисфункцию и отсутствие пульса на бедренных артериях^[1].

В более тяжёлых случаях пациенты могут обращаться за экстренной помощью из-за осложнений, вызванных выраженным стенозом или острой эмболией, что приводит к хронической ишемии. Хроническая ишемия конечности характеризуется болью в покое, гангреной или язвами нижних конечностей, сохраняющимися более 2 недель, что указывает на критическую артериальную недостаточность в поражённой конечности^[1].

Лабораторные анализы помогают выявить основные факторы риска, способствующие развитию АПОБ:

• липидный профиль крови, концентрация гликированного гемоглобина, липопротеина A и гомоцистеина могут выявить гиперлипидемию и диабет, которые являются основными причинами атеросклероза;
• Протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов необходимы при подозрении на тромбоз^[1].

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — это метод первой линии для скрининга артериальных заболеваний, рекомендованный Американской кардиологической ассоциацией. Значение ЛПИ менее 0,9 подтверждает артериальную окклюзию^[1].

Ультразвуковое исследование

Дуплексное УЗИ — это неинвазивный метод, используемый для выявления нарушений кровотока и определения стенозированных или окклюзированных участков в аорте и подвздошных артериях^[1].

Компьютерная томография с ангиографией

КТ-ангиография даёт детальные трёхмерные изображения аорты и подвздошных артерий, что позволяет точно определить локализацию и степень блокады. Этот метод особенно полезен для планирования интервенционных процедур, таких как эндоваскулярные вмешательства или хирургическое шунтирование^[1].

Хотя МР-ангиография эффективна для визуализации сосудистых структур, она помогает оценить степень стеноза и его протяжённость^[1]

ЦСА считается золотым стандартом для детальной визуализации сосудов. Обычно она используется в случаях, когда планируется эндоваскулярное вмешательство, так как обеспечивает визуализацию в реальном времени и возможность одновременного лечения^[1].

Консервативная терапия применяется у пациентов с неострыми формами АПОБ, особенно при наличии высокого хирургического риска. Основные направления включают:

• контроль факторов риска: лечение диабета, гиперлипидемии, гипертонии, отказ от курения;
• назначение препаратов для улучшения симптомов: цилостазол (ингибитор фосфодиэстеразы III) и пентоксифиллин используются для уменьшения перемежающейся хромоты;
• применение антитромботических препаратов: клопидогрел, ворапаксар и ривароксабан (в комбинации с аспирином);
• изменение образа жизни: диета, физическая активность и программы контролируемых упражнений, которые могут значительно увеличить дистанцию ходьбы^[1].

Хирургические методы лечения используются для восстановления кровотока и предотвращения прогрессирования заболевания, особенно при критической ишемии конечностей.

• Методы шунтирования:
  • Аорто-подвздошное шунтирование и аортобедренное шунтирование, подмышечно-бедренное шунтирование и другие варианты применяются применяются в зависимости от анатомии^[1].
• Эндоваскулярные методы:
  • Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование — мини-инвазивные методы с высокой проходимостью эффективностью.
  • Тромбэндартерэктомия — удаление атеросклеротических бляшек^[1].

Прогноз при АПОБ зависит от тяжести заболевания, выбранного лечения и сопутствующих факторов риска у пациента. Без лечения прогноз неблагоприятный, особенно при критической ишемии конечностей, так как заболевание может прогрессировать, приводя к тяжёлой ишемии. Однако развитие коллатерального кровообращения может улучшить состояние у пациентов с менее выраженными клиническими симптомами. Дистальные атеросклеротические поражения связаны с более неблагоприятным прогнозом. Медикаментозное лечение, направленное на контроль факторов риска (курение, гипертония, гиперлипидемия), может значительно улучшить прогноз, отсрочив или устранив необходимость хирургического вмешательства^[1].

После хирургического вмешательства прогноз значительно улучшается. Аортобедренное шунтирование, распространённая процедура при тяжёлой АПОБ, демонстрирует отличные долгосрочные результаты: проходимость шунта составляет 86,2 % через 5 лет и 77,6 % через 10 лет. Десятилетняя вероятность сохранения конечности достигает 97,7 %, а общая выживаемость — 91,7 %^[1].