Врождённая пневмония

Врождённые пневмонии классифицируют^[1]:

• по этиологии (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, смешанные);
• по локализации и распространённости инфекционно-воспалительного процесса (односторонняя и двусторонняя; очаговая, сегментарная, долевая);
• по степени тяжести (лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая);
• по течению заболевания (с осложнениями или без осложнений).

Основные возбудители врождённой пневмонии: бактерии (стрепотококки группы B (Streptococcus agalactiae), кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, гемофильная палочка, пневмококк, листерия, стафилококки, синегнойная палочка и др.; атипичные возбудители — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, бледная трепонема, палочка Коха и др.); вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы, вирусы кори и краснухи) и грибы (рода Candida, Aspergillus и др.).^[1][2][4]

Врождённая пневмония развивается в результате внутриутробного или интранатального инфицирования трансплацентарным, восходящим или контактным путем. Интранатальное заражение в основном обусловлено аспирацией околоплодными водами и инфицированным содержимым родовых путей. Размножение микроорганизмов в дыхательных путях приводит к поражению альвеолоцитов, нарушению газообмена и кровообращения в лёгких, транссудации жидкости из легочных сосудов и спадению альвеол. Скопление продуктов жизнедеятельности бактерий и клеток крови (макрофагов, нейтрофилов) в ткани лёгких и дыхательных путях, развитие инфекционно-воспалительного процесса способствует нарушению вентиляционной функции лёгких, прогрессированию недостаточности сурфактанта, возникновению ателектазов и других патологических изменений, обусловливающих возникновение гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии и смешанного ацидоза у новорождённого ребёнка. При прогрессировании гипоксии, ацидоза и микроциркуляторных нарушений может развиться полиорганная недостаточность.^[1][2][5]

Выделяют материнские и неонатальные факторы риска развития врождённой пневмонии. К материнским факторам относят преждевременные роды, внутриматочные вмешательства во время беременности, инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности (особенно в последние две недели перед родами), колонизацию родовых путей стрептококком группы B, преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод (безводный промежуток ≥ 18 часов), признаки хориоамнионита, лихорадку ≥ 38 °C во время родов (более 2 часов) и др. К неонатальным факторам риска относят недоношенность, малый вес при рождении.^[1][2][6]

Заболеваемость врождённой пневмонией в Российской Федерации среди доношенных новорождённых составляет около 1 %, а среди недоношенных — около 8—10 %. Врождённые пневмонии чаще регистрируют у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. В международной литературе заболеваемость врождённой пневмонией входит в заболеваемость ранним неонатальным сепсисом, в связи с чем изолированные данные о заболеваемости врождённой пневмонией отсутствуют.^[1][2][6]

Клиническая картина врождённой пневмонии у новорождённых детей, как правило, неспецифична. Среди клинических признаков, выявляемых при осмотре, отмечают симптомы интоксикации (нарушение терморегуляции, изменение цвета кожных покровов (мраморность, серый или бледный оттенок кожи; периоральный цианоз, акроцианоз), вялость, снижение мышечного тонуса, снижение сосательного рефлекса, отказ от кормления, тахикардия или брадикардия, приглушённость сердечных тонов и др.), симптомы дыхательной недостаточности (тахипноэ, эпизоды апноэ, снижение насыщения крови кислородом, втяжение уступчивых мест грудной клетки), аускультативные данные (ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы или крепитация в лёгких), неэффективность респираторной терапии (усиление параметров искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)).^[1][2][6]

Диагноз врождённой пневмонии устанавливают на основе данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. У новорождённых детей с клиническими симптомами со стороны дыхательной системы и подозрением на врождённую пневмонию при аускультации лёгких выявляют ослабленное дыхание, локализованные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию (хрипы при ослабленном дыхании часто не выслушиваются). Для оценки степени дыхательных нарушений используют шкалу Сильвермана-Андерсен. Новорождённым с потребностью в респираторной поддержке проводят суточное мониторирование температуры тела, частоты дыхания, числа сердечных сокращений, артериального давления, степени насыщения крови кислородом, диуреза). В связи с неспецифическими клиническими признаками для подтверждения диагноза врождённой пневмонии необходимо проведение лабораторных и инструментальных исследований.^[1][2][6]

Для выявления лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса проводят общий анализ крови (с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов, подсчёта лейкоцитарной формулы и нейтрофильного индекса), биохимический анализ крови (с определением С-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина). При дыхательных расстройствах показано исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови, концентрации молочной кислоты и глюкозы в крови.^[1][2]

Всем новорождённым с подозрением на врождённую пневмонию необходимо провести микробиологическое исследование крови и мокроты с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным средствам.^[1][7][4]

Из инструментальных методов диагностики используют рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование лёгких и плевральных полостей, компьютерную томографию. Основным критерием диагноза врождённой пневмонии является наличие инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме лёгких. Однако рентгенологические признаки врождённой пневмонии вариабельны и недостаточно специфичны. При двустороннем поражении лёгких не рентгенограммах наблюдают сочетание участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности, иногда сопровождающиеся выпотом в плевральных полостях. Выраженные очаги уплотнения, ограниченные одной долей, у новорождённых выявляют редко.^[1][2][6]

В диагностике врождённой пневмонии используют основные, вспомогательные и дополнительные критерии. К основному критерию относят рентгенологические признаки (инфильтрация на рентгенограмме лёгких и/или консолидация легочной ткани на УЗИ лёгких и/или консолидация легочной ткани с сохранением пневматизации мелких бронхов на компьютерных томограммах); к вспомогательным критериям — рентгенологические изменения (усиление бронхо—сосудистого рисунка, локальное снижение пневматизации ткани лёгких в сочетании с повышенной пневматизацией других участков), дыхательные расстройства (длительностью более 48 ч) в сочетании с другими клиническими и лабораторными признаками инфекционно-воспалительного процесса; к дополнительным критериям — материнские факторы риска, воспалительные изменения плаценты, высев микроорганизмов из образцов крови или трахеальных аспиратов, тромбоцитопению, лактатемию и др. Диагноз выставляют при наличии основного критерия, при его отсутствии используют сочетание вспомогательных критериев. При отсутствии лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса учитывают дополнительные критерии (три и более).^[1][2]

Дифференциальную диагностику врождённой пневмонии проводят с респираторным дистресс-синдромом, транзиторным тахипноэ, неонатальной аспирацией (мекония, крови, молока), врождёнными пороками развития лёгких, синдромом утечки воздуха, интерстициальными заболеваниями лёгких, врождёнными пороками сердца и другими заболеваниями.^[1][2][6]

В лечении врождённой пневмонии используют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. При подозрении на врождённую пневмонию, вызванную бактериальными возбудителями, в максимально ранние сроки назначают антибактериальные средства системного действия. Схемы стартовой антибактериальной терапии включают ампициллин, ампициллин+сульбактам, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Тактику и продолжительность антибактериальной терапии определяют индивидуально. При вирусных пневмониях могут быть использованы противовирусные средства.^[1][2][6]

Новорождённым детям с врождённой пневмонией, признаками дыхательной недостаточности и потребностью в дополнительном кислороде рекомендуют проведение неинвазивной ИВЛ; при неэффективности неинвазивной ИВЛ используют инвазивную ИВЛ.^[1][2]

В зависимости от клинической симптоматики используют симптоматические средства (гемостатические средства, противосудорожные средства, кардиотоники, вазопрессоры, седативные средства и др.). При наличии показаний проводят инфузионную терапию с введением парентерального питания.^[1][2]

Прогноз при врождённой пневмонии при отсутствии сопутствующих состояний, отягощающих течение заболевания, обычно благоприятный. Врождённая пневмония у глубоко недоношенных детей приводит к повышенному риску развития бронхолёгочной дисплазии.^[1]

Профилактика врождённой пневмонии направлена на предотвращение влияния факторов риска и включает выявление и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний у матери во время беременности, соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинских учреждениях родовспоможения.^[1]