Тампонада сердца

Термин «тампонада сердца» (Herztamponade) впервые использовал немецкий хирург Эдмунд Розе в 1884 году. Он описал случаи, когда пациенты умирали не из-за повреждений сердца или кровотечения, а из-за скопления жидкости в полости перикарда, что приводило к сдавлению сердца и нарушению его функции. Розе также провёл важные патофизиологические исследования, связанные с этим состоянием^[2].

К тампонаде сердца могут приводить:

• Посттравматический выпот в перикард;
• Разрыв миокарда после инфаркта миокарда;
• Миокардит;
• Инфекции (например: ВЭБ, энтеровирусы, цитомегаловирус, ВИЧ, туберкулёз);
• Аутоиммунные заболевания;
• Неопластические заболевания;
• Уремия;
• Перикардит;
• Ранний и поздний перикардит (синдром Дресслера) при остром инфаркте миокарда;
• Хирургическое вмешательство на сердце;
• Расслоение аорты;
• Осложнение на фоне приёма антикоагулянтов;
• Ятрогенный гемоперикард;

• Гипотиреоз или гипертиреоз^[3][4];

В норме сердце окружено небольшим количеством жидкости в полости перикарда. При быстром увеличении её объёма камеры сердца сдавливаются, что может привести к стремительному развитию тампонады даже при относительно небольшом количестве жидкости. Типичным примером служит травма сердца, приводящая к гемоперикарду. Под возрастающим давлением камеры сердца не могут полноценно расслабиться в диастолу, что ведёт к снижению венозного возврата, диастолического наполнения и, как следствие, падению сердечного выброса. В отличие от этого, медленно прогрессирующие выпоты (например, при аутоиммунных заболеваниях или опухолях) вызывают постепенное растяжение перикарда. В таких случаях выпот может достичь значительного объёма до того, как разовьётся тампонада. Основной механизм тампонады сердца — это нарушение диастолического наполнения желудочков, приводящее к резкому снижению сердечного выброса. Одним из первых компенсаторных механизмов становится тахикардия^[3].

Пациенты предъявляют жалобы на внезапные приступы резкой слабости, головокружение, обмороки, прогрессирующую одышку. Характерно вынужденное положение сидя с наклоном туловища вперёд. Отмечается бледность кожных покровов с цианозом, кожа холодная. В ряде случаев наблюдается отёчность лица и преимущественно левой руки из-за компрессии безымянной вены. При объективном обследовании выявляется набухание шейных вен, прогрессирующая артериальная гипотензия (хотя у пациентов с предшествующей гипертензией этот признак может отсутствовать). Классическая триада Бека при тампонаде сердца включает:

• артериальную гипотензию;
• ослабление тонов сердца;
• расширение яремных вен.

Патогномоничным симптомом является парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе при спокойном дыхании. Также отмечается нарастающая тахикардия, тахипноэ при отсутствии хрипов в лёгких, увеличение печени и развитие асцита. Аускультативно обнаруживаются приглушённые тоны сердца^[1].

Специфических лабораторных изменений для сердечной тампонады нет^[4].

1. ЭхоКГ — определяются небольшие размеры предсердий и желудочков из-за недостаточного их заполнения кровью в диастолу, но отмечается их хорошая систолическая функция. Количество жидкости в перикарде оценивают в диастолу при измерении величины выпота между его листками в сантиметрах: расхождение листков перикарда <1 см соответствует примерно 300 мл выпота, расхождение листков перикарда на 1-2 см — около 500 мл выпота, расхождение листков перикарда на 2 см — соответствует более 700 мл выпота. Симптом «качающегося сердца» возникает при большом перикардиальном выпоте.^[1]. Также отмечаются диастолическое пролабирование свободной стенки правых отделов сердца, расширение нижней полой вены без спадения на вдохе и без обратного тока при сокращении предсердий, транстрикуспидальный поток на вдохе повышается, а трансмитральный поток снижается^[5].
2. ЭКГ — сниженный вольтаж зубцов, меняется электрическая ось сердца (сердце колеблется в жидкости), электрическая альтернация (изменение морфологии комплекса QRS между отдельными сердечными сокращениями)^[4][5].
3. Рентгенография грудной клетки — шаровидное сердце, левая граница сердца закруглённая или сглажена^[5].

• Плевральный выпот;
• Пневмоторакс;
• Тромбоэмболия лёгочной артерии;
• Констриктивный перикардит;
• Сердечная недостаточность;
• Шок;
• Острый инфаркт миокарда (с вовлечением правого желудочка);
• Расслоение аорты;
• Заболевания печени с циррозом;
• Аномалия Эбштейна^[3][4].

Основной целью неотложного вмешательства при тампонаде сердца является срочное дренирование перикардиальной полости. Перикардиоцентез представляет собой наиболее доступный и быстрый метод удаления жидкости. Для минимизации рисков повреждения сердца и соседних органов вмешательство должно проводиться под визуальным контролем (ЭхоКГ, рентгеноскопия) с одновременным мониторингом артериального давления и ЭКГ. Процедура выполняется в положении Фаулера (полусидя с приподнятым на 45° изголовьем). Стандартный доступ осуществляется через точку Ларрея (между мечевидным отростком и левой рёберной дугой) или под контролем ЭхоКГ в зоне максимального скопления жидкости при отсутствии риска повреждения окружающих структур. Рекомендуется медленная эвакуация жидкости под контролем гемодинамических и эхокардиографических параметров для предотвращения быстрой декомпрессии. Если жидкость продолжает накапливаться, то может быть установлен катетер для обеспечения его адекватного оттока. При рецидивирующих тампонадах, особенно в случаях злокачественного перикардиального выпота, может быть рассмотрена чрескожная баллонная перикардиотомия. Эта методика создаёт сообщение между перикардиальной и плевральной полостями, обеспечивая дренаж жидкости в плевральное пространство^[1][6].

Тампонада сердца является критическим состоянием, требующим незамедлительного медицинского вмешательства. Прогноз заболевания условно благоприятный, при адекватной медицинской помощи данное состояние полностью купируется. Без экстренного лечения это состояние приводит к летальному исходу^[3].