АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Хроническая венозная недостаточность

Экспертиза РАН

Logo-ran.pngLogo-ran-black.png
Проводится экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Times2.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проводится экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Хроническая венозная недостаточность (ХВН, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, хроническая периферическая венозная недостаточность) — это заболевание, характеризующееся скоплением крови в венах, что приводит к повышению давления и нагрузки на стенки вен[1]. Наиболее распространенной причиной ХВН является поверхностный венозный рефлюкс, который часто приводит к варикозному расширению вен[2]. Правильное функционирование венозных клапанов необходимо для обеспечения эффективного возврата крови из нижних конечностей[2].

Функциональное состояние, сопровождающееся нарушением работы клапанной системы вен нижних конечностей называется флебопатией. Для данного заболевания характерно наличие симптомов венозной недостаточности при отсутствии каких-либо объективных данных, подтверждающих наличие заболевания (видимые варикозные вены, изменения УЗИ-картины сосудов и др.) То есть нет признаков органических нарушений[3]. Другое название этого состояния — хроническая периферическая венозная недостаточность. Её не следует путать с посттромботическим синдромом — отдельным состоянием, вызванным повреждением глубоких вен в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ).

В большинстве случаев ХВН можно купировать или улучшить состояние пациента с помощью лечения, направленного на поверхностную венозную систему, или стентирования глубоких вен. Например, варикозное расширение вен часто лечат с помощью малоинвазивного внутривенного лазерного лечения, проводимого под местной анестезией.

Общие сведения
Хроническая венозная недостаточность
МКБ-11 BD74
МКБ-10 I87.2
МКБ-9 459.81
Перейти к шаблону «Medical resources» Классификация
 Внешние ссылки

Классификация

undefined

Классификация CEAP основана на клинических, этиологических, анатомических и патофизиологических факторах[4]. Согласно классификации Видмера для оценки хронической венозной недостаточности, диагноз хронической венозной недостаточности четко дифференцируется от варикозного расширения вен[5]. Она была разработана для руководства при принятии решений по диагностике и лечению хронической венозной недостаточности[6].

Классификация CEAP для CVI выглядит следующим образом:

  • Клинические проявления
    • C0: нет явных признаков заболевания вен
    • С1: наличие сетчатых или сосудистых звездочек
    • C2: варикозное расширение вен
    • C3: наличие отека, но без изменений на коже
    • C4: изменение цвета кожи, пигментация
    • C5: зажившая трофическая язва
    • C6: открытая трофическая язва
  • Этиология
    • Первичное заболевание
    • Вторичное заболевания (травма, противозачаточные таблетки)
    • Врожденное заболевание (синдром Клиппеля — Треноне)
    • Причина неизвестна
  • Анатомия поражений
    • Поверхностные вены
    • Глубокие вены
    • Перфорантные вены
    • Нет изменений
  • Патофизиология
    • Обструкция, тромбоз
    • Рефлюкс
    • Обструкция и рефлюкс
    • Отсутствие венозной патологии

Этиология

Этиологическая структура хронической венозной недостаточности (ХВН) является многофакторной. В основе заболевания чаще всего лежит несостоятельность (разрушение) клапанного аппарата венозной системы и возникающий вследствие этого обратный ток крови — венозный рефлюкс[7]. Наряду с рефлюксом важную роль в патогенезе играют обструкция венозного русла (например, при посттромботической окклюзии) и нарушение функции мышечно-венозной помпы голени, что особенно значимо при гиподинамии и нейромышечных расстройствах[8].

В зависимости от исходного механизма повреждения в этиологии заболевания традиционно выделяют первичную и вторичную ХВН. В клинической практике эта граница не всегда строга: у многих пациентов наблюдается сочетанное поражение (например, варикозная болезнь на фоне посттромботических изменений или генетической тромбофилии)[8].

Первичная ХВН

Первичная ХВН развивается как самостоятельное заболевание, в основе которого лежит врождённая (генетически обусловленная) слабость соединительной ткани венозной стенки и клапанов[7]. Клапанный аппарат постепенно перестаёт смыкаться под воздействием повседневных статических нагрузок (длительное стояние, сидение), гормональных изменений (беременность) и возрастных инволютивных процессов. В результате формируется патологический венозный рефлюкс, приводящий к прогрессирующему расширению вен и развитию характерных клинических симптомов.

Генетические факторы играют ведущую роль в развитии первичной ХВН. У пациентов с варикозной болезнью нередко выявляются полиморфизмы и мутации в генах, кодирующих белки экстрацеллюлярного матрикса (эластин, коллаген типов I и III), ферменты матриксные металлопротеиназы (ММП) и их тканевые ингибиторы (ТИМП), что делает венозную стенку более податливой к растяжению и предрасполагает к раннему развитию клапанной недостаточности[9]. Семейный анамнез варикозной болезни значительно увеличивает риск её возникновения у потомков.

Вторичная ХВН

Вторичная ХВН возникает как следствие внешнего повреждения вен, перенесённых заболеваний или анатомических аномалий, нарушающих нормальный венозный отток. Наиболее частая причина вторичной ХВН — посттромботический синдром (ПТС), развивающийся после перенесённого тромбоза глубоких вен (ТГВ)[10].

Факторы риска развития тромбоза (и, как следствие, вторичной ХВН):

    • Фармакологические: приём гормональных препаратов, включая комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые стимулируют выработку факторов свертывания в печени и сгущают кровь.
    • Генетические: тромбофилия — врожденная повышенная склонность к образованию тромбов.
    • Травматические: механические повреждения конечностей, переломы и обширные хирургические вмешательства.
  • Тромбоз глубоких вен и флебит: Местные воспалительные процессы в стенке вены, приводящие к сужению ее просвета или повреждению клапанов.
  • синдром Мей-Тернера: Анатомическое сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией. Из-за механического блока нарушается отток крови от левой ноги, что приводит к вторичной ХВН и высокому риску ТГВ. На ранних стадиях заболевание часто упускают из-за отсутствия явного тромба на УЗИ. В настоящее время доля диагностированных и пролеченных (путём стентирования) случаев растёт благодаря внедрению передовых методов визуализации[11].
  • Артериовенозная фистула: Аномальное соустье между артерией и веной. Из-за сброса артериальной крови с высоким давлением в венозное русло ХВН развивается даже при изначально нормальной работе венозных клапанов.

Эпидемиология

ХВН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а дополнительные факторы риска включают генетику, курение, ожирение, беременность и длительное стояние на ногах[6][12][13].

Диагностика

undefined

Во многих случаях достаточно собрать анамнез и провести обследование у врача на предмет характерных признаков и симптомов, чтобы исключить системные причины венозной гипертензии, такие как гиперволемия и сердечная недостаточность[14].

Клиническая картина

undefined

Признаки и симптомы ХВН нижних конечностей:

ХВН в ноге может привести к следующим последствиям:

  • Венозный застой
  • Трофические язвы[16]
  • Застойный дерматит[16], также известный как варикозная экзема
  • Контактный дерматит[16] — нарушение эпидермального барьера из-за венозной недостаточности, делающее пациентов более восприимчивыми к контактной сенсибилизации и последующему дерматиту, чем население в целом.
  • Белая атрофия кожи (Atrophie blanche)[16] — конечная стадия различных заболеваний, проявляющаяся в виде атрофических бляшек на коже цвета слоновой кости с телеангиэктазиями. Это поздние последствия липодерматосклероза, когда кожа теряет приток питательных веществ к кровотоку.
  • Липодерматосклероз[16] затвердевшая бляшка в медиальной лодыжке.
  • Злокачественность[16] является редким, но важным осложнением заболеваний вен, поскольку опухоли, которые развиваются на фоне язвы, как правило, более агрессивны.
  • Боль[16] — признак заболевания вен, который часто упускается из виду.
  • Воспаление
  • Целлюлит
undefined

Инструментальные исследования

Дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ с допплерографией и B-flow) позволяет выявить венозную обструкцию или недостаточность клапанов, что может быть причиной возникновения проблемы. Это исследование используется для планирования процедур венозной абляции. Однако, если есть подозрение на венозную недостаточность и хирургическое вмешательство не показано, проводить данное исследование не обязательно[6][14].

Недостаточность в венозном сегменте определяется как рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды с дистальным сдавлением. Инвазивная венография может быть использована у пациентов, которым может потребоваться хирургическое вмешательство или у которых есть подозрение на венозный стеноз. Среди других методов, которые могут быть использованы, выделяются лодыжечно-плечевой индекс для исключения заболеваний артерий, воздушная или фотоплетизмография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и амбулаторное измерение венозного давления. Эти методы позволяют комплексно оценить состояние вен. Венозная плетизмография может выявить наличие рефлюкса и нарушения функции мышечной помпы, однако этот тест является трудоемким и проводится достаточно редко[6].

Время венозного наполнения после того, как пациента попросят встать из сидячего положения, также используется для оценки наличия ХВН. Быстрое наполнение менее чем за 20 секунд является ненормальным[6].

Лечение

Консервативное

Консервативное лечение ХВН включает в себя симптоматическое лечение и меры, направленные на предотвращение ухудшения состояния, а не на полное излечение. Среди таких мер:

  • Мануальный компрессионный лимфатический массаж.
  • Компрессионные чулки.
  • Частые периоды отдыха, когда ноги поднимаются выше уровня сердца.
  • Такой наклон кровати, чтобы ступни находились над сердцем. Положении Тренделенбурга под углом 6 градусов способствует нужному наклону.

Основой медикаментозного лечения ХВН являются венотонизирующие препараты, которые нормализуют венозный отток, улучшают микроциркуляцию и снижают проницаемость сосудистой стенки. Часто назначаются флеботоники на основе диосмина, гесперидина, троксерутина, а также препараты на основе экстрактов растительного происхождения (эсцин, гинкго билоба, иглица колючая)[17], гидроксиэтилрутозид-содержащие препараты[18]. Экстракт листьев красного винограда может оказывать терапевтическое действие[19]. Антигипертензивные средства назначаются по отдельным показаниям (артериальная гипертензия и др.).

Хирургическое

Хирургическое лечение ХВН — это попытка излечения путем физической замены вен с некорректно работающими клапанами. Хирургические методы лечения ХВН включают в себя следующее:

  • Перевязка[20]. Перевязка вены для предотвращения кровотока
  • Вскрытие вен[20]. Удаление вены.
  • Хирургическое вмешательство[20].
  • Внутривенная лазерная абляция
  • Пересадка вены[20].
  • Операция с субфасциальной эндоскопической перфорацией[20]. Перевязка вены с помощью эндоскопа.
  • Ремонт клапанов (экспериментальный)
  • Перемещение клапана (экспериментальное)
  • Гемодинамические операции.

Консервативное, гемодинамическое и амбулаторное лечение венозной недостаточности (метод CHIVA) — это малоинвазивная хирургия с ультразвуковым контролем, стратегическая для лечения варикозного расширения вен, выполняемая под местной анестезией[21].

Прогноз

ХВН при прогрессировании может привести к инвалидизации. Трофические язвы встречаются часто и очень трудно поддаются лечению. Хронические трофические язвы болезненны и изнуряют организм. Даже при лечении часто возникают рецидивы, если венозная гипертензия сохраняется. Почти у 60 % пациентов развивается флебит, который прогрессирует до тромбоза глубоких вен более чем у 50 % пациентов. Венозная недостаточность также может привести к сильному кровотечению. Хирургическое вмешательство при ХВН зачастую не приносит желаемого результата, несмотря на наличие многочисленных процедур[6].

Примечания

  1. ↑ Chronic Venous Insufficiency. Society for Vascular Surgery (1 декабря 2009). Дата обращения: 13 ноября 2010. Архивировано 17 января 2016 года.
  2. ↑ 1 2 Whiteley MS. Understanding Venous Reflux - the cause of varicose veins and venous leg ulcers. Whiteley Publishing (2011). Дата обращения: 8 января 2015. Архивировано 25 октября 2017 года.
  3. ↑ Patel S, Surowiec S (2022). “Venous Insufficiency”. National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. PMID 28613694. Дата обращения 9 July 2021.
  4. ↑ Antignani, P. L. (August 2001). “Classification of chronic venous insufficiency: a review”. Angiology. 52 Suppl 1: S17—26. DOI:10.1177/0003319701052001S03. ISSN 0003-3197. PMID 11510593. S2CID 45542090.
  5. ↑ Hafner, Jürg. Management of Leg Ulcers : [англ.]. — Karger Medical and Scientific Publishers, 1999-01-01. — P. 81. — ISBN 978-3-8055-6654-4.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 Patel, Shivik K.; Surowiec, Scott M. (2020). “Venous Insufficiency”. StatPearls. StatPearls Publishing. PMID 28613694. Дата обращения 9 July 2020. CC-BY icon.svg Text was copied from this source, which is available under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
  7. ↑ 1 2 Whiteley M. S. Understanding Venous Reflux // Whiteley’s Textbook of Venous Disorders. — Springer, 2022.
  8. ↑ 1 2 Gloviczki P., Comerota A. J., Dalsing M. C. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases // J Vasc Surg. — 2011.
  9. ↑ Raffetto J. D., Khalil R. A. Mechanisms of varicose vein formation // J Vasc Surg. — 2021.
  10. ↑ Kahn S. R. The post-thrombotic syndrome // Thromb Res. — 2018.
  11. ↑ Chronic Venous Insufficiency. The Lecturio Medical Concept Library. Дата обращения: 9 июля 2021.
  12. ↑ Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ (1999). “Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study”. Journal of Epidemiology & Community Health. J Epidemiol Community Health. 53 (3): 149—153. DOI:10.1136/jech.53.3.149. PMC 1756838. PMID 10396491.
  13. ↑ Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG (May 2014). “Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Aug;48(2):208-14. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.05.017. Epub 2014 Jun 18”. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 48 (2): 208—14. DOI:10.1016/j.ejvs.2014.05.017. PMID 24951373. Дата обращения January 8, 2015.
  14. ↑ 1 2 Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. Diagnostic evaluation of lower extremity chronic venous insufficiency. Дата обращения: 12 сентября 2017. Topic last updated: Dec 04, 2017.
  15. ↑ Avril, Stéphane. Patient-Specific Modeling in Tomorrow's Medicine / Stéphane Avril, Pierre Badel, Laura Dubuis … [и др.]. — Springer, 25 January 2012. — P. 218, 220. — ISBN 978-3-642-24618-0.
  16. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS (Sep 2007). “Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond”. Ann Vasc Surg. 21 (5): 652—62. DOI:10.1016/j.avsg.2007.07.002. PMID 17823046.
  17. ↑ Хроническая венозная недостаточность (ХВН). «Российское кардиологическое общество» (РКО) (15 января 2026). Дата обращения: 24 августа 2026.
  18. ↑ Frick, RW (March 2000). “Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon”. Angiology. 51 (3): 197—205. DOI:10.1177/000331970005100303. PMID 10744007. S2CID 19421726.
  19. ↑ Azhdari M, Zilaee M, Karandish M, Hosseini SA, Mansoori A, Zendehdel M, Khodarahpour S (2020). “Red Vine Leaf Extract (AS 195) Can Improve Some Signs and Symptoms of Chronic Venous Insufficiency, a Systematic Review”. Phytotherapy Research. 34 (10): 2577—2585. DOI:10.1002/ptr.6705. PMID 32314844. S2CID 216047649.
  20. ↑ 1 2 3 4 5 Chronic Venous Insufficiency. hopkinsmedicine.org (8 августа 2021).
  21. ↑ Mowatt-Larssen, Eric; Shortell, Cynthia (2010). “CHIVA”. Seminars in Vascular Surgery. 23 (2): 118—22. DOI:10.1053/j.semvascsurg.2010.01.008. PMID 20685567.

Ссылки

Кукеев Т. К., Балмагамбетов Б. Р., Абдикадиров А. А., Айтаханов К. А. Хроническая венозная недостаточность: современное состояние вопроса // Наука о жизни и здоровье. — 2011. — № 4.

Ивашкевич В. М. Ранняя диагностика, профилактика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Медицинские новости. — 2015. — № 2 (245).

Кукеев Т. К., Балмагамбетов Б. Р., Абдикадиров А. А., Айтаханов К. А. Хроническая венозная недостаточность: современное состояние вопроса // Наука о жизни и здоровье. — 2011. — № 4.

Дополнительно по теме

Категории