Бронхиальный свищ

По происхождению^[3]:

• Врождённые бронхиальные и бронхо-билиарные свищи^[4][5]
• Приобретённые бронхиальные свищи (одиночные и множественные; послеоперационные^[6], посттравматические и постинфекционные)

По анатомическим особенностям^[3]:

• Бронхо-плевральные свищи
• Бронхо-кожные (бронхо-торакальные, бронхо-плевро-кожные) свищи
• Бронхо-органные свищи
• Бронхо-билиарный свищи (между дыхательной системой и желчевыводящими путями)^[5]

В зависимости от локализации (вида бронха) выделяют свищи главного, долевого, сегментарного, субсегментарного бронхов и бронхов нижнего порядка. Состояние, сопровождающееся наличием множественных бронхоплевральных и бронхо-кожных свищей, называют решётчатым лёгким^[3].

Среди приобретённых свищей наиболее многочисленной группой в мирное время являются послеоперационные свищи, которые, в зависимости от времени возникновения, подразделяют на острые (в первые 48 часов после операции), ранние (в первые 2 недели после операции), поздние (в более отдалённые сроки)^[6].

Причины образования врождённых бронхиальных свищей до конца не изучены, возможно влияние экзогенных и эндогенных факторов в период формирования бронхолёгочной системы и других органов у плода^[3].

Приобретённые бронхиальные свищи могут возникать вследствие злокачественных новообразований, специфических (туберкулёз, актиномикоз, сифилис) и неспецифических (абсцесс лёгкого) инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся деструкцией лёгочной ткани; спонтанного пневмоторакса и др. Наиболее частой причиной возникновения приобретённых бронхиальных свищей является несостоятельность культи бронха после хирургических операций — пневмонэктомии (пульмонэктомии), резекции лёгких^[6]. Среди бронхо-органных свищей распространён бронхо-нодулярный свищ (патологическое сообщение бронха с лимфатическим узлом), образующийся в результате патологического процесса в близлежащих лимфатических узлах^[2][7].

Механизм развития бронхиального свища зависит от этиологии. При деструктивно-воспалительных процессах выраженные воспалительные изменения в лёгких приводят к некрозу и развитию соединительной ткани в стенке бронха. При травмах (ранениях) грудной клетки бронхиальный свищ может возникнуть как в момент самого ранения (первичный бронхиальный свищ), так и вторично, в результате развития осложнений повреждений органов грудной клетки (вторичный бронихальный свищ). На начальном этапе формирования бронхиального свища его стенки выстланы некротическими массами, затем, по мере их отторжения стенки канала покрываются грануляционной и эпителиальной тканью. В подслизистом слое происходит разрастание соединительной ткани, стенки свища становятся ригидными, в хрящах бронха происходят дегенеративные изменения^[2].

Пневмонэктомия является одной из основных операций при раке лёгкого, её также выполняют при некоторых вариантах туберкулёзного поражения лёгких. Несмотря на совершенстование хиругических методов, несостоятельность швов культи бронха после пневмонэктомии развивается в 1—20 % случаев, а частота развития бронхиальных свищей и других послеоперационных осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 0,8 % до 10—30 %. Частота возникновения послеоперационного бронхиального свища также зависит от способа обработки культи бронха (механического или ручного). Летальность пациентов при формировании свища главного бронха может достигать 25—75 %^[1][7][8][9].

Клиническая картина бронхиальных свищей неспецифична, зависит от этиологии и вида свища, сопутствующих заболеваний. Основные симптомы бронхо-плеврального свища — боль и чувство стеснения в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышка, слабость, лихорадка. При бронхо-пищеводных свищах часто возникает кашель во время еды, реже — рвота с кровью, кровохарканье, изменение голоса. Бронхо-торакальные свищи после травм и ранений могут сопровождаться кашлем, цианозом, одышкой, уменьшением громкости голоса и афонией. При бронхо-органных свищах в мокроте может присутствовать желчь, желудочное и кишечное содержимое^[2][3].

Для определения вида и характера свища, изменений со стороны окружающих органов проводят эндоскопические (бронхоскопия, торакоскопия) и рентгенологические (обзорная рентгенография, бронхография, фистулография) исследования^[3].

Раннее выявление недостаточности культи бронха с формированием бронхиального свища у пациентов после пневмонэктомии имеет большое значение для своевременного начала лечения и прогноза заболевания. Стандартным методом ранней диагностики послеоперационного бронхиального свища является бронхоскопия или бронхоскопический мониторинг во время операции сразу после обработки и укрытия культи главного бронха, включающий оценку длины и герметичности культи, состояния слизистой оболочки. Ранний бронхоскопический мониторинг позволяет своевременно выбрать метод хирургической коррекции бронхиального свища^[10].

Лечение пациентов с бронхиальными свищами представляет собой сложный, трудоёмкий и затратный процесс с использованием консервативных, эндоскопических и хирургических методов^[11].

Консервативное лечение направлено на санацию эмпиемы плевры и коррекцию гомеостаза пациента, в большинстве случаев требуется хирургическое лечение^[3][9].

При послеоперационных бронхиальных свищах наиболее оправданной является актиная хирургическая тактика, которая, по сравнению с выжидательной тактикой, снижает показатели летальности в 2 раза (8,6 % в сравнении с 16,1 %)^[10].

Для лечения бронхиальных свищей разработан ряд реконструктивно-пластических операций. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству, а также выбор метода хирургической коррекции определяют исходя из индивидуальных характеристик пациента с учётом вида и характера свища, тяжести состояния, основного и сопутствующего заболеваний^[9].

Хирургическая коррекция послеоперационного бронхиального свища включает ушивание, тампонаду выявленного дефекта бронха или резекцию его культи с использованием нескольких видов хирургического доступа (трансстернального, трансторакального, трансстернально-перикардиального, контрлатерального). Для пластики бронхиальных свищей применяют различные хирургические методы, в том числе тампонаду мышечным лоскутом, транспозицию молочной железы в плевральную полость. Одним из распространённых методов хирургической коррекции бронхиального свища является пластика с помощью большого сальника, помещённого в плевральную полость^[1].

Оментопластика является наиболее предпочтительным хиругическим методом укрытия культи бронха, её проводят с использованием открытого доступа (торакотомии, лапаротомии) и успешно применяют при развитии вторичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии^[1][10].

Учитывая техническую сложность, риски, и, в ряде случаев, невыполнимость реконструктивно-пластических операций, разрабатывают и развивают эндоскопические методы лечения бронхиальных свищей, например, с помощью сосудистых окклюдеров^[9].

Описан опыт применения клеточных технологий в эндоскопическом лечении послеоперационных бронхиальных свищей с использованием культивированных аллогенных фибробластов^[12].

Прогноз пациентов с бронхиальными свищами зависит от вида и характера свища, степени изменений окружающих органов и тканей, наличия сопутствующих заболеваний, своевременности лечебно-диагностических мероприятий и других факторов. При альвеолярных и бронхо-кожных свищах прогноз заболевания может быть благоприятным. Бронхо-плевральные и бронхо-плевро-кожные свищи, возникшие в результате гнойно-деструктивных процессов в лёгочной ткани, часто требуют повторных хирургических вмешательств, в связи с чем период восстановления может быть продолжительным. Послеоперационные бронхиальные свищи характеризуются наиболее серьёзным прогнозом, сложностями полного восстановления и высокой летальностью^[3].

Тяжесть состояния пациентов, обусловленная развитием бронхиального свища и серьёзной сопутствующей патологией, часто приводит к длительному пребыванию в стационаре и высокому риску развития неблагоприятных исходов. Хороших результатов лечения удаётся достичь не более чем в половине случаев^[1].

Профилактика развития послеоперационных бронхиальных свищей направлена на совершенствование хирургических методов обработки и герметизации культи бронха, обеспечение высокой прочности культи в течение периода, необходимого для формирования соединительной ткани, плотного соприкосновения внутренних поверхностей для успешного заживления и др. Разработанные методы превентивной эзофагомиобронхопластики показали эффективность в снижении частоты развития несостоятельности культи бронха^[7][8].