Аневризма брюшного отдела аорты
Аневри́зма брюшно́го отде́ла ао́рты (АБОА) — это патологическое расширение аорты более 3 см или состояние, когда диаметр аорты в 1,5 раза превышает диаметр аорты в нерасширенном месте[1][2].
Общие сведения
| Аневризма брюшного отдела аорты | |
|---|---|
| МКБ-11 | BD50.4 |
| МКБ-10 | I71.3 I71.4 |
Этиология
Факторы риска развития АБОА:
- Атеросклероз (наиболее распространённая причина)
- Курение
- Возраст > 60 лет
- Мужской пол
- Отягощённый семейный анамнез по АБОА
- Артериальная гипертензия
- Гиперхолестеринемия
- Изменение активности тканевых металлопротеиназ
- Этническая принадлежность[2][3]
Менее частые причины включают травму, кистозный медиальный некроз (дегенерация медии аорты), послеоперационный разрыв анастомоза и васкулит[2].
Патогенез
В основе патогенеза лежит хроническое воспаление сосудистой стенки. Ключевую роль играет инфильтрация средней оболочки аорты (медии) иммунокомпетентными клетками (макрофагами, лимфоцитами), которые продуцируют избыточное количество матриксных металлопротеиназ. Эти ферменты вызывают деградацию структурных белков внеклеточного матрикса — эластина и коллагена, что приводит к прогрессирующему истончению и ослаблению аортальной стенки. Также на фоне воспалительных изменений в адвентиции аневризмы отмечается фиброз[4]. Сочетание повышенной нагрузки на стенку аорты (гипертензия, изменение конфигурации сосуда) и ослабления медии вследствие различных причин (воспаление, инфекция, атеросклеротические изменения, наследственный дефект структурных белков) приводит к постоянному увеличению аневризмы[5]. Рост аневризмы может происходить постепенно, при этом размер некоторое время остаётся стабильным, прежде чем начнётся её быстрый рост[6]. Конечным этапом патологических изменений при АБОА служит развитие жизнеугрожающих осложнений: расслоения стенки, перфорации или разрыва аневризмы[7].
Эпидемиология
Частота заболеваемости в РФ составляет 10—40 случаев на 100 000 населения, в США этот показатель составляет 36,2 на 100 000. АБОА у женщин встречается в 4—8 раз реже, чем у мужчин. В 89—96 % наблюдений аневризма брюшной аорты имеет инфраренальную локализацию и в 28 % случаев может сочетаться с аневризмой подвздошных артерий. Частота разрывов аневризм брюшной аорты составляет 5,6—7,5 случаев на 100000 населения[3].
Классификация
По этиологии:
- Истинные (атеросклеротические, воспалительные, микотические)
- Ложные (посттравматические, послеоперационные)[5]
Классификация А. В. Покровского:
I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий;
II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации аорты;
II тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
IV тип — тотальное поражение брюшной аорты[3]
По форме:
- Веретенообразная
- Мешковидная
- Эксцентричная[5]
По размеру:
- Малый (до 5—5,5 см)
- Средний (5,5—7 см)
- Большой (> 7 cм)[5]
По характеру течения:
- Асимптомное
- Симптомное[5]
Диагностика
Клиническая картина
Классическими диагностическими признаками служат пальпируемое малосмещаемое пульсирующее образование в брюшной полости и выслушиваемый над ним систолический шум, но следует учитывать, что большинство аневризм на ранних стадиях протекают бессимптомно[5].
Клиническая картина АБОА характеризуется появлением болевого синдрома, который может усиливаться при пальпации и иррадиировать в поясничную или паховые области. По мере прогрессирования заболевания болевые ощущения приобретают постоянный, ноющий характер с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовом отделе. Пациенты могут отмечать видимую брюшную пульсацию [2]. При физикальном обследовании можно пропальпировать пульсирующее образование, но частота выявления зависит от размеров аневризмы и конституции пациента [2][3].
Кроме того, заболевание может проявляться следующими симптомами:
- Болезненной пульсацией в животе
- Отёком нижних конечностей при сдавлении аневризмой НПВ или подвздошных вен
- Дизурией при сдавлении мочеточника
- При тромбозе аневризматического мешка возможно развитие дистальной тромбоэмболии, что сопровождается признаками острой артериальной недостаточности нижних конечностей[5]
При разрыве аневризмы наблюдаются:
- Нестабильная гемодинамика (коллапс)
- Бледность кожных покровов
- Боль в животе и/или спине
- Вздутие живота
- Реже возникает первичная аортокишечная или артериовенозная фистула[3]
- Анурия из-за сдавления мочеточников большой забрюшинной гематомой и низкого артериального давления[5]
Образование аневризмо-дуоденального свища проявляется клиникой массивного рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения. Прорыв аневризмы в НПВ сопровождается картиной острой правожелудочковой недостаточности, гепатомегалией, отёком нижних конечностей [5][6].
Лабораторная диагностика
Не специфична, проводят обязательный минимум исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи[3].
Инструментальная диагностика
- Ультразвуковое дуплексное сканирование аорты позволяет выявить аневризму и её размер, определить тактику лечения малых аневризм.
- КТ- ангиография — это «золотой стандарт» диагностики АБОА. Метод позволяет оценить протяжённость патологического процесса, помогает в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. Также КТ-ангиография рекомендуется для диагностики разрыва аневризмы.
- Магнитно-резонансную томографию выполняют при невозможности выполнения КТ-ангиографии.
- ПЭТ-КТ — это дополнительный метод для диагностики патологических изменений аорты, связанных с воспалительной аневризмой, инфекцией аорты, инфицированными протезами и стент-графтами[3][5].
Дифференциальная диагностика
- Опухоли забрюшинного пространства
- Подковообразная почка
- Девиация брюшной аорты при атеросклерозе
- Ишемия брыжейки
- Язвенная болезнь
- Дивертикулит
- Пиелонефрит
- Почечная колика
- Инфаркт миокарда[5][6]
Осложнения
- Разрыв аневризмы — забрюшинный, внутрибрюшинный
- Дистальная эмболизация
- ДВС-синдром
- Тромбоз
- Образование внутренних свищей — аортокавальный, аортодуоденальный[2][5]
Лечение
Консервативное лечение
Пациентам с АБОА показано назначение статинов с целью замедления прогрессирования аневризмы, снижения риска разрыва и уменьшения частоты периоперационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах. Наряду с медикаментозной терапией, обязательным компонентом лечения является полный отказ от курения, регулярная дозированная физическая активность и соблюдение принципов рационального питания[3].
Хирургическое лечение
Показания к операции:
- Диаметр аневризмы 5—5,5 см у мужчин
- Диаметр аневризмы ≥ 4,5—5,0 см у женщин
- При быстром росте аневризмы — более 1,0 см в год[3]
- Симптомные аневризмы
- Аневризмы мешковидной формы, микотические аневризмы
- Осложнённые аневризмы[5]
Выделяют два основных способа лечения: открытое оперативное вмешательство и эндоваскулярное лечение (EVAR — endovascular aortic aneurysm repair)[8].
При открытой операции, применяемой при неосложнённых аневризмах, используется срединная лапаротомия или ретроперитонеальный доступ. Суть вмешательства заключается в резекции аневризматического мешка с последующим внутрипросветным протезированием. Формирование дистального анастомоза может осуществляться как с неизменённой бифуркацией аорты, так и с подвздошными или бедренными артериями в зависимости от распространённости поражения[5].
Эндоваскулярное лечение
Эндоваскулярная методика EVAR характеризуется значительно меньшей инвазивностью и послеоперационной летальностью, не превышающей 1 %. Процедура может выполняться под общей, регионарной или местной анестезией и предполагает ретроградный доступ к аорте через бедренные артерии. Ключевым условием для стандартного эндопротезирования является несложная анатомия аневризмы. Техническая суть метода заключается в доставке и последующей имплантации стент-графта, который, раскрываясь в просвете аневризмы, изолирует полость аневризматического мешка от кровотока[5][8].
Прогноз
У пациентов, проходящих плановое лечение, прогноз благоприятный. Однако долгосрочная выживаемость зависит от других сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, заболевания сердца и периферических сосудов. 70 % пациентов выживают в течение 5 лет после операции. При разрыве аневризмы брюшной аорты прогноз неблагоприятный[6].
Примечания
Литература
- Farber, M. A. Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) : медицинский обзор : [арх. 21 сентября 2022] = Abdominal Aortic Aneurysms (AAA) : [пер. с англ.] / M. A. Farber, F. E. Parodi // Справочник MSD. — 2022. — Июнь.
- Сосудистая хирургия В.С. Савельева: национальное руководство. Краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 608 с.
Ссылки
- Клинические рекомендации "Аневризмы брюшной аорты" (2022). Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
Дополнительно по теме
Сердечно-сосудистые заболевания (сосуды) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Болезни артерий, артериол и капилляров | |||||||||
| Вена |
| ||||||||
| Артерии или вены | |||||||||
| Артериальное давление |
| ||||||||
