Парезы и параличи гортани

Гортань расположена в передней части шеи и выполняет ряд важных функций:

1) Дыхательная — проведение воздуха в нижние дыхательные пути;

2) Защитная — защита нижележащих дыхательных путей от попадания пищи, инородных тел и т. д.;

3) Фонаторная — участие в голосообразовании.

Основными структурами гортани являются хрящи (щитовидный, перстневидный, надгортанник, черпаловидные, рожковидные, клиновидные), соединённые суставами и связками, а также мышцы, обеспечивающие движение этих хрящей. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой.

Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва (nervus vagus): верхним гортанным нервом (nervus laryngeus superior) и нижним гортанным нервом (nervus laryngeus inferior), также известным как возвратный нерв.

Парезы и параличи гортани классифицируются по нескольким признакам:

1. По этиологии:

• Нейрогенные — возникают вследствие поражения нервной системы:

— центральные парезы и параличи гортани (одно- или двусторонние; чаще связаны с повреждением продолговатого мозга).

— периферические (преимущественно односторонние; чаще связаны с повреждением возвратного нерва, реже — верхнегортанного).^[3]

• Миогенные — связаны с заболеваниями или повреждениями мышц гортани.
• Артрогенные — обусловлены патологией суставов гортани.
• Функциональные — возникают без видимых анатомических изменений, часто на фоне психоэмоциональных расстройств.

2. По объёму поражения:

• Односторонние — затрагивают одну половину гортани.
• Двусторонние — поражают обе стороны.

Причины парезов и параличей гортани разнообразны и могут включать:

• Хирургические вмешательства: повреждения нервов при операциях на щитовидной железе, шее или грудной клетке.
• Опухоли: новообразования щитовидной железы, пищевода, лёгких или средостения, сдавливающие нерв.
• Увеличенные перибронхиальные или медиастинальные лимфатические узлы, сдавливающие нерв.
• Травмы: механические повреждения шеи или грудной клетки, черепно-мозговые травмы.
• Инфекционные заболевания: нейроинфекции (вирусные или бактериальные менингиты), сифилис, дифтерия.
• Неврологические расстройства: инсульты, рассеянный склероз, нейропатии.
• Токсические воздействия: отравления нейротоксинами.
• Рубцовые изменения в области верхушки лёгкого, сдавливающие нерв.
• Аневризма дуги аорты, аневризма правой подключичной артерии.
• Идиопатические случаи: причина остаётся невыясненной.

Патогенез парезов и параличей гортани зависит от уровня поражения нервных структур, участвующих в регуляции двигательной активности гортанных мышц.

• Центральные поражения связаны с повреждением кортиконуклеарных волокон в головном мозге или двигательных ядер блуждающего нерва (n. vagus) в продолговатом мозге.
• Периферические поражения затрагивают сам блуждающий нерв или его ветви (верхний гортанный и возвратный нервы).

При поражении возвратного нерва происходит утрата функции большинства мышц гортани, что приводит к неподвижности соответствующей голосовой складки. В случае двустороннего поражения возможна полная аддукция обеих половин гортани, что вызывает значительные нарушения дыхания.

Симптоматика парезов и параличей гортани зависит от степени поражения, вовлечения одной или обеих сторон гортани и локализации повреждения нервных волокон.

1) Односторонний парез или паралич:

• Дисфония — ослабление голоса, изменение его тембра, охриплость.
• Утомляемость голосовых складок при разговоре.
• Небольшие затруднения при глотании, особенно жидкой пищи.
• Ощущение инородного тела в гортани — вызвано слабостью мышц и недостаточным смыканием голосовых складок.

2) Двусторонний парез или паралич:

• Стридорозное дыхание.
• Одышка, усиливающаяся при физической нагрузк, возможны приступы удушья.
• Афония.
• Тяжёлые нарушения глотания: риск аспирации пищи и жидкостей в дыхательные пути.

Для установления диагноза используются следующие методы:^[4]

• Анамнез и физикальное обследование: выяснение истории заболевания, оценка голоса и дыхания.
• Непрямая ларингоскопия: визуальный осмотр гортани при помощи зеркала для оценки подвижности голосовых складок и ширины голосовой щели.
• Эндоскопическая ларингоскопия: осмотр гортани при помощи эндоскопа.
• Электромиография (ЭМГ) — оценка электрической активности мышц гортани.
• Стробоскопия гортани — метод оценки состояния голосовых складок при помощи прерывистого света.
• Визуализационные методы диагностики:

— МРТ и КТ головы, шеи и грудной клетки — используются для выявления объёмных образований, компрессии нервов, повреждений мозга или нервных стволов.

— УЗИ щитовидной железы — проводится при подозрении на заболевания щитовидной железы, способные вызвать повреждение возвратного нерва.

— Рентгенография грудной клетки — выполняется с целью исключить опухоли средостения, увеличенные лимфатические узлы или другие патологии, сдавливающие нервы.

Необходимо отличать парезы и параличи гортани от других заболеваний, сопровождающихся нарушениями голосовой функции, дыхания и глотания, включая:

1) Функциональные дисфонии, возникающие на фоне психоэмоциональных расстройств (стресс, истерия, депрессия). В отличие от органических парезов гортани, при функциональных дисфониях ларингоскопия не выявляет грубых нарушений подвижности голосовых складок.

2) Миастению и другие нейромышечные заболевания:

• Миастения — характеризуется слабостью гортанных мышц, которая усиливается при нагрузке. Характерным отличием миастении является то, что после отдыха голос может временно улучшаться. Диагноз подтверждается тестами с антихолинэстеразными препаратами (например, проба с прозерином).
• Боковой амиотрофический склероз (БАС) и рассеянный склероз (РС): при БАС парезы гортани сочетаются с мышечной слабостью, фасцикуляциями и нарушениями глотания; РС сопровождается ремиттирующим течением и наличием других неврологических симптомов.

3) Опухоли гортани, трахеи, пищевода — в случаях злокачественных опухолей наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния, а ларингоскопия и визуализационные методы диагностики выявляют объёмные образования (часто с инфильтрацией голосовых складок).

4) Инсульт в области ствола мозга может вызывать параличи гортани наряду с другими бульбарными нарушениями (дизартрия, дисфагия), диагностируется с помощью МРТ или КТ головного мозга.

5) Черепно-мозговые травмы — указание на факт травмы в анамнезе; для уточнения диагноза показано выполнение МРТ или КТ головного мозга.

Тактика лечения зависит от причины заболевания, степени нарушения и выраженности симптомов.

1) Консервативное лечение:^[5]

• Медикаментозная терапия: антибактериальные, противовоспалительные и противоотёчные препараты (при инфекционных процессах), нейропротекторы и витамины группы B (для улучшения нервной проводимости), миорелаксанты или антихолинэстеразные препараты (при миогенных парезах), глюкокортикостероиды (при аутоиммунных процессах).

• Физиотерапия.
• Электростимуляция гортанных мышц.
• Логопедическая и фониатрическая реабилитация.
• Дыхательная гимнастика и упражнения для восстановления голосовой функции.

2) Хирургическое лечение — применяется при выраженных нарушениях дыхания и голосовой функции:

• Медиализация голосовой складки (тиропластика, инъекционная ларингопластика) — метод применяется при одностороннем параличе гортани для улучшения смыкания голосовых связок.
• Реиннервация гортани.
• Трахеостомия — проводится при двустороннем параличе гортани с выраженной дыхательной недостаточностью.

• Стойкое нарушение голосовой функции.
• Аспирационная пневмония — попадание пищи в дыхательные пути из-за нарушения глотания.
• Дыхательная недостаточность вплоть до асфиксии — при двустороннем параличе голосовых складок.

Зависит от причины заболевания. В случаях, когда устранение первопричины возможно (воспаление, отёк, травма и т. д.), прогноз благоприятный. При необратимых повреждениях нервов требуется длительная реабилитация, а в ряде случаев — хирургическое вмешательство.