Пороки развития лёгких

Факторы риска: отягощённая наследственность, профессиональные вредности, употребление алкогольных напитков, курение во время беременности^[3], внутриутробные инфекции, ожирение и сахарный диабет матери^[4].

Аномалии лёгких образуются в результате нарушения развития плода на 3—5-й неделях беременности, когда появляется дивертикул трахеи, или на 6—15-й неделях беременности, когда делятся бронхи дистальнее субсегментарного уровня. Чем раньше на плод действуют тератогенные факторы, тем больше вероятность развития тяжёлых пороков. Например, прекращение роста бронхолёгочных почек на 4-й неделе беременности ведёт к агенезии одного или обоих лёгких; задержка развития бронхолёгочных почек на 5-й неделе — к аплазии или глубокой гипоплазии лёгких, на 5—6-й неделях — к агенезии, аплазии или гипоплазии долей лёгких^[7] (агенезия — отсутствие лёгочной ткани, бронхов и лёгочной артерии; аплазия — отсутствие лёгкого и лёгочной артерии с рудиментарным главным бронхом; гипоплазия — недоразвитая лёгочная артерия и бронх с переменным количеством лёгочной ткани^[8]).

Существует несколько теорий патогенеза врождённых пороков лёгких, механизмы которых могут сочетаться^[8]:

• дефектное почкование, разделение и дифференцировка передней кишки;
• вторичные диспластические изменения лёгких в результате обструкции дыхательных путей;
• нарушение развития лёгких на фоне аномального кровотока при сосудистых пороках;
• нарушение регуляции ветвления бронхов из-за мутаций.

Предполагают, что сигнальный путь трансформирующий фактор роста бета 1 опосредованно регулирует влияние критического гетерохронного регулятора Lin28A-Let-7 — избыточная экспрессия Lin28A препятствует нормальному развитию лёгких через ингибирование микроРНК Let-7, вызывая перинатальную смерть. Возможно, путь Lin28A-Let-7 не блокирует дифференцировку клеток — предшественниц тканей лёгких, а лишь задерживает переход от одной стадии развития к другой. Аномалии лёгких связывают с мутациями в генах, участвующих в морфогенезе ветвления бронхов, регулирующих активность и взаимодействие эпителия и мезенхимы. Мутации, нарушающие путь Sonic Hedgehog, приводят к тяжёлым порокам. Аномальную экспрессию генов FGF связывают с развитием кистозно-аденоматозной мальформации лёгких^[2].

Кистозно-аденоматозная мальформация лёгких — аномальное ветвление незрелых бронхиол без нормального развития лёгочных альвеол. В 80—95 % случаев возникает в одном лёгком, обычно на уровне нижних долей. Пик развития — 26—28-я недели беременности, после 32-й недели возможно обратное развитие^[9]. Мальформации 1-го типа состоят из кист диаметром более 2 см, выстланных столбчатым многорядным эпителием; мальформации 2-го типа — из множественных малых кист; мальформации 3-го типа — из плотных незрелых структур, напоминающих псевдожелезистую стадию развития лёгких^[2].

Лёгочная секвестрация — участки аномальной лёгочной ткани, не сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом. Секвестры кровоснабжаются из грудного или брюшного отдела аорты, чревного ствола, селезёночной или подключичной артерии. Если секвестры отделяются до формирования плевры, то образуются внутридолевые секвестры, окружённые нормальной лёгочной тканью и покрытые общим листком плевры. Если ткань лёгкого разделяется после формирования плевры, то образуются внедолевые секвестры, покрытые собственными листками плевры^[9].

Врождённая лобарная эмфизема — перерастяжение лёгочной ткани на фоне бронхиальной обструкции клапанного типа. К обструкции приводят дефекты бронхиальных хрящей, бронхогенная киста, аномально расположенный кровеносный сосуд. Порок обычно затрагивает одну долю лёгкого (чаще задневерхушечный сегмент верхней доли левого лёгкого, далее в порядке убывания — верхняя, средняя и нижняя доли правого лёгкого)^[9].

Распространённость всех пороков лёгких 0,87—1,02 случая на 10 000 живорождённых^[2]; по другим данным — 3—4,2 случая на 10 000 человек, что составляет 5—18 % всех врождённых пороков, и 3,5 % причин младенческой смертности^[10]. Самый частый порок — врождённая кистозно-аденоматозная мальформация^[2] — составляет до половины от всех пороков лёгкого. Её распространённость 1 случай на 25 000—35 000 беременностей. Второй по распространённости порок — лёгочная секвестрация — 0,15—23 % от всех аномалий лёгких. Распространённость врождённой лобарной эмфиземы — 1 случай на 20 000—30 000 живорождённых^[9].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать^[7]:

• ателектаз новорождённых;
• пневмоторакс;
• стеноз главного или долевого бронха;
• опухоли;
• эхинококкоз.

Могут развиться:

• респираторный дистресс-синдром новорождённого;
• бронхообструктивный синдром;
• респираторные инфекции;
• малигнизация;
• синдром внутригрудного напряжения^[3];
• неиммунная водянка плода;
• гидроторакс^[9].

Прогноз для жизни наиболее благоприятен при кистозных пороках и гипоплазии лёгкого — выживаемость 92,8 %. Летальность достигает 68,2 % среди детей, у которых пороки лёгких сочетаются с множественными пороками развития других органов. Результаты хирургического лечения на стадии субкомпенсации лучше, чем на стадии декомпенсации^[3].

Больных наблюдают неонатологи, пульмонологи, детские хирурги и педиатры. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[3].

Основу составляет антенатальная профилактика: просвещение родителей, борьба с сахарным диабетом и ожирением, планирование семьи, консультация генетика, избегание тератогенов во время беременности (например, тяжёлых металлов, пестицидов, лекарственных препаратов), профилактика внутриутробных инфекций, пренатальная диагностика пороков. Вторичная профилактика необходима для предупреждения респираторных инфекций и включает грудное вскармливание, ограничение контактов с больными и вирусоносителями, оптимальный воздушный режим в помещении, закаливание, санаторно-курортное лечение^[4].