Вишнёвая гемангиома

Термин «гемангиома» исторически употребляется для определения вообще любых сосудистых аномалий и является очень общим и не всегда точным. Впервые сосудистые изменения кожи, характерные для ангиом, описал Кэмпбелл Де Морган — выдающийся хирург, работавшим в больнице Миддлсекса. В то время эти изменения рассматривались как кожное проявление злокачественных опухолей и служили маркером наличия малигнизации (злокачественного перерождения). Однако эта теория не подтвердилась, и сейчас известно, что ангиома не указывает на наличие у человека онкологического заболевания^[2].

Наиболее подробную классификацию гемангиом разработало Международное Общество Изучения Сосудистых Аномалий (International Society for the Study Vascular Malformation, ISSVA)^[3]

У взрослых возникает отдельный тип гемангиом, которые не включены в классификацию ISSVA, но имеют свои характерные клинические и гистопатологические особенности и представляют самостоятельный диагноз. Это так называемые вишнёвые гемангиомы, или пятна Кемпбелла де Моргана.

Чёткого представления о причинах появления вишнёвой гемангиомы нет, но существующие предположения заслуживают внимания.

1. Возраст, 50 лет и более, в этом возрасте снижается иммунная защита, начинается старение кожи.
2. Генетические мутации в GNAQ (Q209H, Q209R, R183G) и GNA11 (Q209H), наследственность.
3. Беременность, менопауза.
4. Ультрафиолетовое излучение.

Заболевания печени и сердечно — сосудистой системы могут являться фактором риска для возникновения гемангиом.^[4][5]

Ангиомы формируются из-за сбоя в развитии сосудистой системы кожи. Таким сбоем может быть:

• патологическое увеличение уже имеющихся внутрикожных сосудов — капилляров, венул, реже сосудов большего калибра;
• неоангиогенез (появление новых сосудов).

Оба процесса связаны с нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), при котором увеличивается содержание факторов роста и усиливаются процессы роста сосудов^[6].

Ведущую роль в развитии ангиом играет снижение концентрации микро-РНК 424 — внутриклеточной внутриядерной структуры в локусе Xq26.3 на Х-хромосоме. При снижении её уровня повышается концентрация белков MEK1 и циклин E1, которые регулируют деление клеток. Увеличение их уровня запускает процессы пролиферации (деления) клеток, что может привести к развитию ангиомы. Снижение концентрации микро-РНК 424 возникает на фоне гипоксии при хронических заболеваниях.^[7]

При гистологическом исследовании ангиома представляет собой сосудистое образование, которое расположено непосредственно в толще кожи (дерме) и состоит из переплетённых капиллярных петель. Чаще всего стенки капилляров неравномерно утолщены. Эпителий кожи (эпидермис) не задействован в образовании ангиомы, капиллярные петли расположены под ним, но так как сосуды разрастаются и увеличиваются в объёме, кажется, что они выступают над его поверхностью.^[2]

Вишнёвые гемангиомы обнаруживаются примерно у 7 % взрослых, число их достигает 75 % у лиц в возрасте 75 лет. Эти образования появляются у взрослых на 3 — 4 десятилетии жизни. От 5 до 41 % получают гемангиому в их двадцатилетие. Они начинаются с маленького красного пятна или папулы. При появлении их размер 1 мм, к 50 годам могут достигнуть 2 — 3 мм, но обычно они менее 3,5 мм. Вишнёвые гемангиомы распространены во всех расах и этнических группах.^[8] Также не наблюдались никакие гендерные различия^[9]

Кроме появления на коже верхней половины туловища, конечностей пятен или бугорков яркого красного цвета других симптомов не обнаруживается^[10]. Образования могут быть единичными или множественными, доходя до сотни. Средний размер их 3,5 мм. Гемангиомы имеют чёткий контур, отграничивающий их от здоровой кожи. При нажатии на гемангиомы предметным стеклом, она бледнеет, но вскоре восстанавливает свой цвет. Расположение гемангиомы в месте доступном травматизации может приводить к кровотечениям^[11].

Иногда внезапно появляется сразу много вишнёвых ангиом. Это так называемые эруптивные гемангиомы.^[12] Чаще всего они вызваны следующими причинами:

• побочные эффекты циклоспорина, рамуцирумаба и некоторых других препаратов;
• хроническая болезнь трансплантат-хозяин;
• лимфопролиферативные заболевания;
• заражение вирусом герпеса человека 8 типа.

Для постановки диагноза достаточно осмотра врача дерматолога или онколога. При необходимости уточнения проводят дерматоскопию.^[13]

КТ с контрастированием выполняют перед операцией для уточнения глубины образования^[4].

Среди методов диагностики проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием материала. Это проводится при подозрении на малигнизацию. Также для исключения злокачественного заболевания кожи пациенту предлагается анализ крови на специфические онкомаркеры и на антиген плоскоклеточной карциномы.

В случае необходимости более подробного изучения характера образования проводят:

• ангиографию — контрастную рентгенографию;
• 

  Вишнёвая ангиома крупным планом
  УЗИ с доплерографией;
• МРТ;
• КТ^[7].

• Кавернозные, смешанные, капиллярные
• Артериовенозные, венозные мальформации.
• Пиогенная гранулёма: быстрорастущее образование, склонное к кровоточивости.
• Родинки могут иметь схожий внешний вид.
• В редких случаях, особенно при атипичном течении, необходимо исключить саркому Капоши и другие злокачественные образования.

В дифференциальной диагностике помогает дермотоскопия^[14]

Основная жалоба пациента — косметический дефект, особенно если вишнёвая гемангиома располагается на лице, шее и других открытах участках. Если она не является косметической проблемой, то лечение не проводится. Удаление может потребоваться, если новообразование находится в неудобном месте, часто травмируется, либо начинается быстрый рост. Локализация вишнёвой гемангиомы может служить риском для инфицирования и кровотечения (подбородок у мужчин при бритьё, половые органы^[15]). Подлежат удалению и множественные немангиомы.

В приоритете видов хирургического удаления гемангиом находиятся лазерные технологии^[16]. Современный и высокоэффективный лазер, известный как импульсный лазер на красителях (VBeam Perfecta), а в некоторых случаях и длинноимпульсный лазер Nd-YAG (GentleYAG), являются методами выбора при лечении вишнёвых ангиом. При малых размерах возможно применение электрокоагуляции или криодеструкции^[17].

К преимуществам лазерной коагуляции относятся^[18]:

• исключение риска гиперпигментации, образования ранок, рубцов и шрамов;
• скорость процедуры;
• отсутствие риска занесения инфекции;
• практически отсутствующий восстановительный период.

Рекомендуется на протяжении 2-3 недель избегать воздействия прямых солнечных лучей на этот участок кожи, не посещать баню и сауну. Желательно также пользоваться солнцезащитными средствами при нахождении под открытым небом^[19].

• При травмировании гемангиомы, даже незначительном, может начаться кровотечение, которое бывает сложно остановить.
• Образование язв на поверхности гемангиомы, особенно при локализации на лице, в области естественных складок, может приводить к болезненности и инфицированию.
• Изъязвления и повреждения гемангиомы могут стать воротами для инфекции, что может привести к гнойному воспалению и даже сепсису.
• Гемангиомы на видных местах, особенно на лице, могут вызывать психологический дискомфорт и приводить к комплексам.
• В некоторых случаях, при локализации гемангиомы вблизи жизненно важных органов (например, дыхательных путей, глаз, органов пищеварения), она может влиять на их функцию.
• Теоретически гемангиома может переродиться в злокачественную опухоль, особенно если она травмируется или подвергается воздействию факторов, стимулирующих рост.^[20]

У большинства пациентов прогноз гемангиомы благоприятный, так как физически они никак не беспокоят и не перерождаются в рак.

Снизить качество жизни может эстетический дискомфорт, особенно если ангиомы расположены на открытых участках, а также небольшие кровотечения при механической травме ангиомы Следует быть готовыми к прогрессирующему характеру заболевания и увеличению их количества с возрастом^[21] .

Гемангиомы можно удалить, иногда они могут вернуться после лечения. Поэтому целесообразно находиться под диспансерном наблюдении врача дерматолога или онколога.

Меры профилактики не разработаны в связи с отсутствием точных данных о причинах появления вишнёвых гемангиом. Обычно предлагается вести здоровый образ жизни, правильно и сбалансированно питаться, соблюдать физическую активность в соответствии с возрастом, проходить периодические осмотры у врача, соблюдать правила личной гигиены во избежании заражения вирусом простого герпеса, избегать чрезмерной инсоляции.