Внутрибольничная пневмония

Частота больничной пневмонии достигает 20 % от числа всех больничных инфекций и наблюдается чаще у больных после операций на грудной или брюшной полости, у больных, которые находятся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с иммунодефицитом.

При любой лечебно-диагностической процедуре увеличивается риск развития внутрибольничных инфекций и увеличивается при росте инвазивности вмешательств. По некоторым данным, почти 15 % пациентов инфицируются во время оказания медицинской помощи.

До 86 % случаев внутрибольничной пневмонии среди хирургических пациентов приходится на пациентов на ИВЛ^[2].

Развитие внутрибольничной пневмонии происходит в результате дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи^[3].

В зависимости от времени возникновения внутрибольничной пневмонии выделяют:

• раннюю, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для неё характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам;
• позднюю, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, для неё характерен высокий риск инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятный прогноз.

• хронические заболевания лёгких;
• лечение в отделении интенсивной терапии;
• терапия внебольничной пневмонии;
• интубация трахеи и наркоз;
• бронхоскопия;
• иммунодефицитные состояния;
• хирургические операции на грудной и брюшной полости;
• длительное пребывание в горизонтальном положении;
• курение;
• почечная недостаточность;
• нарушения сознания;
• неконтролируемая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия;
• приём антибиотиков в предшествующие 90 дней.

Стандартом для исследования лёгких является спиральная компьютерная томография. В последнее время в отделениях интенсивной терапии для выявления лёгочной патологии применяют ультразвуковое исследования. Одним из важных исследований является микробиологическая диагностика, в неё входит исследование мокроты, крови и плевральной жидкости при наличии плеврита. У пациентов на ИВЛ для получения биологического материала из дыхательных путей используют эндотрахеальную аспирацию.

Centers for Disease Control and Prevention в 2008 году впервые опубликовали общепринятые в настоящее время диагностические критерии внутрибольничной пневмонии:

Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)

• новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты;
• консолидация;
• кавитация (деструкция).

Системные критерии, как минимум, один:

• лихорадка более 38 °С;
• лейкопения менее 4000 лейкоцитов/мкл или лейкоцитоз более 12 000 лейкоцитов/мкл;
• для взрослых старше 70 лет изменённое психическое состояние, при отсутствии других причин, которые могли его вызвать.

Лёгочные критерии, как минимум, два:

• появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации;
• появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ;
• хрипы или бронхиальное дыхание;
• ухудшение газообмена.

Микробиологическое исследование играет принципиальную роль при внутрибольничной пневмонии, поскольку спектр возбудителей отличается высокой частотой антибиотикорезистентности. Идентификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам позволяют уточнить этиологию заболевания, скорректировать лечение и снизить риск неэффективной терапии. Забор биологического материала рекомендуется проводить до начала антибактериального лечения, если это не задерживает его назначение. В клинической практике используются посевы мокроты, эндотрахеального аспирата или бронхоальвеолярного лаважа, а также посевы крови при тяжёлом течении заболевания. Наиболее распространёнными возбудителями являются грамотрицательные бактерии.

Внутрибольничную пневмонию необходимо дифференцировать в первую очередь с тромбоэмболией лёгочной артерии, отёком лёгких и острым респираторным дистресс-синдромом. При высокой вероятности ТЭЛА необходимо немедленное выполнение КТ-ангиопульмонографии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии основана на соблюдении принципов инфекционного контроля и рационального ведения пациентов. Существенное значение имеют гигиена рук медицинского персонала, асептическое выполнение инвазивных процедур и регулярная обработка медицинского оборудования. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, профилактические меры направлены на снижение риска аспирации и сокращение длительности вентиляционной поддержки.

В большинстве случаев лечение начинается с эмпирической терапии, после идентификации возбудителя лечение корректируется с учётом чувствительности конкретного возбудителя к антимикробным препаратам. Эмпирическая терапия должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза внутрибольничной пневмонии.

Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии начинается эмпирически и должна быть назначена в кратчайшие сроки после установления диагноза. Выбор препаратов зависит от времени развития инфекции, тяжести состояния пациента, наличия факторов риска полирезистентных возбудителей и локальных данных по чувствительности микроорганизмов. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательной флоры, включая антисинегнойные β-лактамы, при необходимости в комбинации с другими классами препаратов.