Профессиональные заболевания органов дыхания

Приблизительно до середины XIX века врачи не отличали пылевых болезней лёгких от туберкулёза и все случаи объединяли термином «чахотка», иногда — «чахотка рудокопов». В конце XV — начале XVI века проблему изучали немецкий учёный-металлург Георг Агрикола и Парацельс. Парацельс дал подробное описание заболеваний горняков в труде «О чахотке и других болезнях горняков», вышедшем в 1567 году. Там он первым описал причины силикозов, хотя термин «силикоз» тогда ещё не применяли^[1].

В 1700 году итальянский учёный Бернардино Рамаццини опубликовал труд «О болезнях ремесленников». В главах «О болезнях шахтёров, добывающих металлы», «О болезнях гончаров» и «О болезнях рабочих каменоломен» и других он описал связь промышленных фиброгенных аэрозолей с профессиональными болезнями органов дыхания: «У этих ремесленников поражаются лёгкие и мозг, но всё же в большей степени лёгкие; ведь они вместе с воздухом вдыхают пары минералов и первые ощущают вредные последствия этого.»^[1].

В 1763 году российский учёный М. В. Ломоносов в труде «Первые основания металлургии, или рудных дел» писал о болезнях дыхательных путей, возникающих из-за вдыхания рудничной пыли. В 1847 году российский врач А. Н. Никитин систематизировал условия труда 120 профессий, установил, что болезни органов дыхания развиваются у работников более чем 40 из них, и подробно описал развитие этих болезней в книге «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер»^[1].

Систематическое изучение началось в конце XIX века во время бурного развития горнорудной промышленности. Число больных росло и связь с профессиями становилась всё более очевидной. Учёные предложили термины для обозначения болезней: «пневмокониоз» (Ф. А. Зенкер, 1866 год), «силикоз» (А. Висконти, 1870 год). В 1906 году в Милане прошёл Первый международный конгресс «Профессиональные болезни». В 1930 году в Йоханнесбурге состоялась Первая международная конференция по силикозу, на которой приняли первую классификацию силикоза и первые рентгенологические критерии диагностики профессиональных болезней лёгких^[1].

Группа неинфекционных воспалений и фиброза лёгких, вызванных вдыханием неорганической пыли:

• пневмокониоз угольщика,
• асбестоз,
• силикоз,
• талькоз,
• алюминоз,
• бокситный фиброз,
• бериллиоз,
• графитный фиброз,
• сидероз,
• станноз и др.^[2]

Патологический процесс преимущественно локализуется в соединительной ткани между базальной мембраной альвеолярного эпителия и эндотелия, но затрагивает и лёгочную паренхиму, сосуды, дыхательные пути. Пневмокониозы занимают 1 место (28,8 %) среди болезней от воздействия химического фактора. В мире первичная заболеваемость пневмокониозом 0,07—0,11 случаев на 100 000 населения. В большинстве случаев пневмокониоз прогрессирует медленно. Смертность от пневмокониозов 0,03—0,05 случая на 100 000 населения. Средняя продолжительность жизни больных (14,74±9,57) года, при ранней диагностике лечении — до 35 лет. Прогноз острого прогрессирующего силикоза неблагоприятный^[2].

Ограничение воздушного потока, обусловленное воспалительной реакцией лёгочной ткани на частицы или газы в воздухе производственных помещений: биологическая или минеральная пыль, фтор, олово, бериллий, никель, кобальт и их соединения, окислы азота, газообразный хлор и др. Профессиональные случаи составляют 10—19 % всех случаев хронической обструктивной болезни лёгких. Наибольшему риску подвержены работники предприятий по добыче полезных ископаемых, металлургии, нефтепереработки, производства машин и оборудования, пластмасс, химических веществ, строительных материалов, текстильных изделий, предприятий сельского хозяйства, строительства, железнодорожного транспорта, пожарные^[3].

Группа лимфоцитарных воспалений периферических дыхательных путей, альвеол и окружающей интерстициальной ткани в результате аллергической реакции на органические или низкомолекулярные агенты производственной среды. Распространённость в разных регионах земного шара варьирует от 0,3—0,9 до 54,6 случаев на 100 000 в группах риска. Встречается в любом возрасте, но чаще в 50—60 лет. Выделяют:

• лёгкое любителя птиц — реакция на пух или помёт попугаев, голубей и других птиц;
• грибное лёгкое — реакция на грибные споры, содержащиеся в компосте;
• лёгкое фермера — реакция на Thermoactinomycetes vulgaris и Faenia rectivirgula, содержащиеся в соломе, сене и микрочастицах зерна;
• солодовое лёгкое — реакция на Aspergillus clavatus, содержащийся в ячменной пыли;
• лёгкое кондиционированного воздуха — реакция на бактериальные споры;
• багассоз — реакция на Thermoactinomycetes sacchari, содержащиеся в микроволокнах сахарного тростника^[4][5].

Высокому риску подвержены офисные работники, фермеры, изготовители полиуретановых деталей, солода, работники деревообрабатывающих предприятий, птицефабрик^[4][5].

Пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивной смешанной пыли. Потенциально опасные профессии: литейное производство, горнорудная, машиностроительная, строительная промышленность, сельское хозяйство и др. Потенциально опасные профессии: шахтёры, угольщики, металлурги, производители цемента, работники ткацких фабрик, зернотоков, элеваторов и др.^[6].

Преходящее ограничение проходимости дыхательных путей из-за гиперчувствительности к специфическим факторам производственной среды^[7]: животным и растительным белкам, краскам, канифоли, ферментам, латексу или резине, диизоцианатам, ангидридам, соединениям металлов, антибиотикам, отбеливателям. Риску бронхиальной астмы подвержены работники многих сфер деятельности: сельского хозяйства, мясной, молочной, рыбной, деревообрабатывающей, пищевой, фармацевтической, радиоэлектронной, химической промышленности и др.^[8].

Высокому риску рака трахеи, бронхов, лёгких подвержены официанты, работники табачной, кожевенной промышленности, сталелитейщики, горняки, рабочие карьеров, занятых на производстве кокса, кремния, смазочных масел, резины, битума, цемента, изделий из углерода и алюминия^[9]. Доказанными канцерогенами являются соединения мышьяка, никеля, шестивалентного хрома, хлорметиловые эфиры, иприт, канцерогенные полициклические ароматические углеводороды, радон. Вероятные канцерогены: акрилонитрил, бериллий, кадмий, винилхлорид, формальдегид, синтетические минеральные волокна, двуокись кремния, свинец^[10].

Плоскоклеточный рак и аденокарцинома носовой полости и придаточных пазух носа развиваются в результате длительного контакта с соединениями никеля и хрома, формальдегидом, пестицидами, белками микроорганизмов, смазочно-охлаждающими жидкостями, охлаждающими маслами, ипритом^[10].

Профессиональные факторы риска рака гортани: асбест, никель, иприт, охлаждающие жидкости, нефтепродукты, производство резины. Этот вид рака часто развивается у горняков, кузнецов, слесарей, плотников, каменщиков, маляров, портных, операторов транспортного оборудования^[9].

Злокачественная мезотелиома плевры развивается при контакте с асбестом и эрионитом^[10].

Профессиональная заболеваемость в России в 2016 году составила 1,47 случаев на 10 000 работников, в 2015 году — 1,65, в 2014 году — 1,74. Третье место занимали болезни от воздействия промышленных аэрозолей — 15,87 % от всех профессиональных болезней. Из них на долю силикозов приходится 23,2 %, хронических пылевых бронхитов 18,58 %, хронических обструктивных бронхитов — 17,13 %^[1]. По состоянию на 2019 год, силикозы составили 22,56 %, хронические пылевые бронхиты — 20,24 %, хронические обструктивные бронхиты — 15,73 %. По данным Ростовского центра профессиональной патологии, среди 8082 шахтёров-угольщиков 80 % заболеваний дыхательных путей протекали в тяжёлой форме^[11].

По оценкам Международной организации труда, онкологические заболевания — самая распространённая причина смерти, связанная с условиями труда. Доля профессиональных злокачественных заболеваний составляет 8—16 % от всех случаев рака^[10].

Для связи заболевания с профессией оценивают профессиональный маршрут пациента, результаты периодических и предварительных медицинских осмотров. Полученные данные сопоставляют с дебютом клинических симптомов, изучают условия труда. Устанавливают связь симптомов с вредными производственными факторами: возникновение симптомов на рабочем месте, уменьшение выраженности симптомов в выходные дни, аналогичные симптомы у коллег пациента^[4].

Общие симптомы: кашель с незначительным количеством мокроты, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, боль в грудной клетке. В начале симптомы выражены слабо, но постепенно нарастают до дыхательной недостаточности. При аускультации могут выслушиваться хрипы, крепитация^[2][3][4].

• Клинический и биохимический анализы крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия)
• Определение концентрации антител к профессиональным антигенам
• Определение концентрации антигенов на рабочем месте
• Патолого-анатомическое исследование биоптата лёгкого
• Микроскопическое и цитологическое исследование лаважной жидкости
• Микроскопическое и цитологическое исследование мокроты^[5][7]

• Рентгенография грудной клетки
• Компьютерная томография грудной клетки
• Спирометрия
• Бронходилятационный тест
• Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой
• Провокационные ингаляционные тесты
• Бронхоскопия^[3][7]

• Дыхательная недостаточность

Следует прекратить контакт с вредным фактором, отказаться от курения и придерживаться принципов здорового питания. Назначают лечебную физкультуру для укрепления дыхательных мышц, санаторно-курортное лечение. Этиотропная терапия пневмокониозов не разработана. При бронхиальной обструкции назначают глюкокортикоиды и бронхолитики; при гиперчувствительном пневмоните — глюкокортикоиды, иммунодепрессанты. При развитии дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию или искусственную вентиляцию лёгких^[2][3][5][7]. Для лечения онкологических заболеваний используют химиотерапию, лучевую терапию и хирургические вмешательства^[1].

Больных наблюдают терапевт, пульмонолог, профпатолог. Частоту и длительность наблюдения подбирают индивидуально^[3][5][7].

Основа профилактики — контроль предельно допустимых концентраций вредных веществ в воздухе, очистка воздуха, использование средств индивидуальной защиты органов дыхания. Медицинские осмотры при трудоустройстве позволяют выявить факторы риска профессиональных болезней и не допускать людей к опасным работам. Ежегодные осмотры работающих помогают выявлять профессиональные болезни на ранних стадиях^[1][9].