Саркоидоз сердца

Распространённость СС в США и Европе оценивается в пределах от 10 до 40 случаев на 100 тысяч населения. Примерно у 25 % пациентов с системным саркоидозом наблюдается изолированное поражение сердца. Эпидемиологические исследования пациентов с СС, показали, что пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 20 до 34 лет у обоих полов. У женщин старшего возраста наблюдался второй пик заболеваемости, который был ниже, но шире по возрастному диапазону, чем первый. Вероятность развития СС в течении жизни составила 1,3 % у женщин, и 1 % у мужчин^[1][2].

Точная этиология СС не установлена. Исследования факторов риска выявили связь с профессиональным воздействием кристаллической кремнезёмной пыли и наличием туберкулёзной инфекции в анамнезе. Ожирение также рассматривается как фактор риска развития заболевания. У активных курильщиков наблюдается обратная связь с развитием СС, что, возможно, связано с подавлением функции Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности макрофагов, вызванным курением^[1][3].

Ряд исследования сообщает о важной роли генетических факторов в развитии СС, поскольку у родственников первой степени родства риск возникновения заболевания в пять раз выше по сравнению с контрольной группой. Исследования выявили связь заболевания с определёнными локусами хромосом, ответственными за лейкоцитарные антигены комплекса HLA человека, а также с полиморфизмом генов TNF-α, ангиотензинпревращающего фермента и рецепторов к витамину D. Анализ HLA в семьях с саркоидозом показал, что наследование часто имеет полигенный характер^[3].

В патогенезе СС предполагается роль следующих факторов:

• антигены микроорганизмов (Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycoplasma orale, а также вирусов гепатита С, герпеса, Эпштейна—Барр, ретровирусов, цитомегаловируса);
• экологические факторы (вдыхание пыльцы растений, а также пыли, содержащей алюминий, глину, тальк, кобальт, медь, золото, редкоземельные металлы, титан, цирконий, органическую пыль, плесень, сельскохозяйственную пыль и лак для волос);
• лекарственные средства (сульфониламиды и метотрексат)^[3].

При воздействии антигенов у людей с наследственной предрасположенностью клеточный иммунный ответ приводит к образованию гранулём из-за дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета. На начальных этапах заболевания саркоидные гранулёмы преимущественно состоят из мононуклеарных фагоцитов и CD4-положительных Т-хелперов типа 1, которые секретируют интерлейкин-2 и интерферон-γ. Развитие болезни связано со смещением цитокинового профиля: интерлейкин-1, вырабатываемый активированными макрофагами, стимулирует Т-лимфоциты, замыкая тем самым порочный круг и поддерживая иммунную воспалительную реакцию. На поздних стадиях заболевания, в фибропролиферативной фазе, наблюдается преобладание Т-хелперов типа 2, ответственных за гуморальный иммунный ответ. Эти клетки продуцируют интерлейкин-6, который оказывает противовоспалительное действие и способствует рубцеванию тканей^[3].

Наиболее частыми местами локализации являются свободная стенка левого желудочка, базальная часть межжелудочковой перегородки, папиллярные мышцы, свободная стенка правого желудочка и межпредсердная перегородка. Расположение гранулём и очагов фиброза определяет клинические проявления, такие как нарушения ритма и проводимости, а также сердечная недостаточность. Реже поражаются эндокард и перикард. Нередко наблюдается васкулопатия сосудов малого круга кровообращения и коронарных артерий^[3].

Саркоидные гранулёмы по своему строению схожи с туберкулёзными, но, в отличие от последних, обычно не содержат казеозного некроза. Гранулёма состоит из макрофагов, многоядерных гигантских клеток, эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов, моноцитов, тучных клеток и фибробластов. Изменения в тканях зависят от стадии патологического процесса: макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация, эпителиоидно-клеточная гранулёма и фиброз. На ранней стадии в центре гранулёмы обнаруживаются скопления эпителиоидных и гигантских клеток, а на периферии преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. На поздней стадии наблюдается фиброзирование с характерной гиалинизацией^[3].

Клинические проявления кардиального саркоидоза зависят от локализации, распространённости и активности гранулёматозного воспаления в миокарде.

• пациенты с поражением базальной части межжелудочковой перегородки чаще страдают от блокад проводящей системы сердца, тогда как у пациентов с обширным фиброзом миокарда чаще развивается систолическая дисфункция желудочков и сердечная недостаточность.
• наличие и степень рубцового гранулёматозного поражения миокарда тесно связаны с возникновением желудочковых аритмий, причём поражение правого желудочка увеличивает риск их развития.
• значительная часть пациентов с кардиальным саркоидозом изначально обращаются с сердечными симптомами, при этом у 49-65 % из них на момент диагностики отсутствуют клинические признаки внесердечного поражения^[4].

Электрокардиография играет ключевую роль в диагностике СС. К характерным изменения относятся брадикардия, вызванная атриовентрикулярной блокадой, неспецифические изменения зубца T, желудочковые тахиаритмии, фибрилляция желудочков и полная атриовентрикулярная диссоциация^[1].

Эхокардиография является важным методом диагностики КС. Трансторакальная эхокардиография рекомендуется как метод первой линии для скрининга КС. Точность составляет 71—84 %^[1].

Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением гадолинием является высокоинформативным методом диагностики поражения миокарда у пациентов с СС как в активную воспалительную фазу, так и на стадии фиброзирования. Острый воспалительный процесс в миокарде, сопровождающийся отёком тканей, подтверждается повышением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и ранним накоплением контраста. Фиброзные изменения выявляются при позднем усилении гадолиния в области миокарда (базального и бокового сегментов, папиллярных мышц) и эпикарда, что отличает их от поражения эндокарда при ишемической болезни сердца. Локальные нарушения движения стенок также могут наблюдаться. Чувствительность метода в диагностике саркоидоза сердца составляет 75—100 %, а специфичность — 78 %^[3].

Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием таллия-201, технеция-99m или галлия-67 позволяет выявить области с изменённым поглощением радиоизотопа, что связано с гранулёматозными, фиброзными, локальными метаболическими или микрососудистыми нарушениями при кардиальном саркоидозе. Сцинтиграфия применяется как для диагностики, так и для контроля эффективности лечения^[3].

Эндомиокардиальная биопсия считается золотым стандартом для диагностики кардиального саркоидоза. Диагностическим критерием КС является наличие неказеозных гранулём при гистологическом исследовании ткани миокарда при отсутствии других причин. Несмотря на диагностическую ценность, чувствительность эндомиокардиальной биопсии для выявления неказеозных гранулём составляет менее 20 %. Это связано с очаговым распределением гранулём, которые могут затрагивать любой слой сердца, чаще всего миокард^[1].

Дифференциальная диагностика СС проводится со следующими состояниями:

• лимфоцитарный миокардит;
• эозинофильный миокардит;
• гигантоклеточный миокардит;
• ишемическая болезнь сердца^[5].

Консервативная терапия

Кортикостероиды остаются основой терапии СС благодаря их способности уменьшать воспаление и фиброз. Они подавляют образование гранулём, ингибируя выработку цитокинов, восстанавливают функцию CD4+ T-клеток и балансируют их подтипы. Кортикостероиды уменьшают частоту желудочковых экстрасистол и неустойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с сохранённой функцией сердца. У пациентов с ФВ ЛЖ <54 % наблюдается улучшение функции левого желудочка, но при ФВ ЛЖ <30 % эффект отсутствует^[1].

Иммуносупрессанты применяются при неэффективности или непереносимости кортикостероидов. К ним относятся азатиоприн, метотрексат, лефлуномид, микофенолата мофетил, циклоспорин и циклофосфамид^[1].

Биологическая терапия применяется при рефрактерности к кортикостероидам и иммуносупрессивной терапии. Используются ингибиторы TNF-α (инфликсимаб и адалимумаб). Эффективность такой терапии спорна, отмечается высокая частота побочных эффектов, что связано с прерыванием терапии^[1].

Хирургическое лечение

• Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы используются для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с СС, у которых развиваются желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков^[1].
• Трансплантация сердца является эффективным методом лечения терминальной стадии сердечной недостаточности, вызванной КС, при неэффективности медикаментозной терапии^[1].

Общая выживаемость составляет 96 % через 5 лет и 86 % через 10 лет после постановки диагноза и трансплантации сердца. Выживаемость без трансплантации 5-летний и 10-летний составляет 92 % и 78 % соответственно^[5].

Прогностические факторы при СС можно разделить на три основные категории.

1. Степень поражения миокарда:
   • Прогностическую ценность имеют фракция выброса левого желудочка, количество участков с поздним усилением гадолиния на МРТ, суммарный показатель сегментов с дефектами перфузии или несоответствием перфузии и метаболизма, уровень натрийуретических пептидов в крови, глобальная продольная деформация ЛЖ и фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ).
2. Клинические проявления:
   • наличие устойчивой желудочковой тахикардии или сердечной недостаточности связано с неблагоприятным прогнозом;
   • изолированная атриовентрикулярная блокада имеет менее серьёзные последствия;
   • дебют заболевания с изолированным поражением сердца или поздняя диагностика также ассоциируются с худшим прогнозом, вероятно, из-за более запущенной стадии болезни.
3. Точность постановки диагноза:
   • подтверждённый гистологически КС (на основе биопсии миокарда) имеет худший прогноз по сравнению с вероятным диагнозом, основанным на внесердечной гистологии^[5].