АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Лимфомы

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Лимфо́ма — гетерогенная группа злокачественных новообразований, возникающих в результате клональной пролиферации лимфоцитов. Лимфома обычно проявляется усталостью, болью, пальпируемой лимфаденопатией, одышкой и кашлем, причём все это неспецифические признаки. Прогноз является крайне вариабельным и зависит от типа лимфомы[2][3].

Общие сведения

История

История изучения лимфом началась в 1832 году с работы Томаса Ходжкина, который описал неизвестное ранее заболевание лимфатических узлов и селезёнки, впоследствии названное его именем. На основе тщательного вскрытия и корреляции с клиническими наблюдениями, он выделил это состояние среди более распространённых причин лимфаденопатии, таких как туберкулёз и сифилис. Работа Ходжкина была забыта на поколение, пока Сэмюэл Уилкс в 1856 году не подтвердил его наблюдения и не ввёл эпоним «болезнь Ходжкина». На рубеже веков, с развитием методов окрашивания, Штернберг и Дороти Рид независимо друг от друга дали полное микроскопическое описание заболевания, выделив диагностические гигантские клетки (клетки Берёзовского — Рид — Штернберга), что окончательно отделило эту патологию от туберкулёза[4].

Параллельно шло формирование понятия о неходжкинских лимфомах. Рудольф Вирхов в 1864 году ввёл термин «лимфосаркома» для обозначения «алейкемических» форм лейкоза, однако появление термина «псевдолейкемия» породило путаницу, которая сохранялась десятилетиями. Лишь в 1925 году Брилл и Симмерс чётко описали фолликулярную (нодулярную) лимфому, признав её злокачественную природу. Важной вехой стала классификация Раппапорта 1956 года, разделившая лимфомы на основе цитологии и наличия или отсутствия нодулярности. В последующие десятилетия были идентифицированы отдельные клинико-патологические сущности: лимфома Беркитта (1958), лимфобластная лимфома, MALT-лимфома и Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых[4].

Ключевым прорывом в понимании биологии лимфом стало внедрение иммунофенотипирования в 1972 году, позволившее определять В- или Т-клеточную природу опухоли. Ещё более глубокое понимание пришло с развитием молекулярной генетики: открытие хромосомных транслокаций и клонирование онкогенов раскрыло механизмы развития опухоли. Выяснилось, что в основе многих лимфом лежат мутации при перестройке генов иммуноглобулинов или Т-клеточных рецепторов, которые приводят к дисрегуляции ключевых онкогенов: C-MYC при лимфоме Беркитта, BCL-2 при фолликулярной лимфоме и BCL-1 при мантийноклеточной лимфоме[4].

Классификация

Лимфомы классифицируются на ходжскинские, составляющие 10 %, и неходжкинские лимфомы, составляющие 90 % от всех лимфом[3].

Согласно классификации лимфом Всемирной организации здравоохранения пятого пересмотра, выделяют следующие типы лимфом[5]:

  • лимфома Ходжкина:
    • классическая лимфома Ходжкина подразделяется на следующие 4 подтипа:
      • нодулярный склероз;
      • смешанно-клеточный вариант;
      • лимфоидное истощение;
      • богатая лимфоцитами;
    • нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Этиология

Различные средовые, инфекционные и генетические факторы предрасполагают к развитию лимфом[3]:

Патогенез

Неходжскинские лимфомы

Центральным звеном патогенеза неходжкинских лимфом является взаимодействие двух ключевых механизмов: иммуносупрессии и хронической антигенной стимуляции. Иммуносупрессия, особенно подавление функции Т-клеток при таких состояниях, как ВИЧ-инфекция или трансплантация органов, приводит к потере контроля над латентными вирусами, в первую очередь вирусом Эпштейна — Барр, что позволяет ему запускать неконтролируемую пролиферацию и злокачественную трансформацию В-клеток. Параллельно хроническая антигенная стимуляция, вызванная инфекционными агентами или аутоиммунными процессами, заставляет лимфоциты постоянно делиться. Каждый акт деления повышает вероятность случайной генетической поломки, особенно в процессе перестройки генов иммуноглобулинов. В некоторых случаях вирус не только стимулирует пролиферацию, но и внедряет свой генетический материал в ДНК клетки-хозяина, напрямую превращая её в злокачественную. Результатом этих процессов становится злокачественная трансформация лимфоцитов, которые как бы «застывают» на определённой стадии своего развития. Генетической основой заболевания являются хромосомные транслокации, обнаруживаемые в подавляющем большинстве случаев неходжкинских лимфом. Эти перестройки нарушают работу генов, либо активируя онкогены, заставляющие клетку бесконечно делиться, либо отключая гены-супрессоры, которые в норме сдерживают опухолевый рост[6].

Лимфома Ходжкина

Классическая лимфома Ходжкина происходит из В-клеток герминативного центра, однако опухолевые клетки утрачивают свой В-клеточный фенотип. Они несут клональные перестройки генов иммуноглобулинов, которые становятся нефункциональными, и теряют экспрессию В-клеточного рецептора. В норме это должно приводить к апоптозу, но клетки «спасаются» от гибели благодаря дополнительным онкогенным нарушениям. Ключевая особенность заболевания заключается в том, что опухолевые клетки составляют лишь небольшой процент от массы поражения, тогда как основная часть представлена реактивным микроокружением: лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами и другими клетками, которые поддерживают рост опухоли. Опухолевые клетки активно взаимодействуют с микроокружением и избегают иммунного ответа за счёт нескольких механизмов. Они снижают презентацию антигенов через молекулы главного комплекса гистосовместимости, увеличивают экспрессию лигандов PDL1/2, которые истощают противоопухолевые Т-клетки, и подавляют активность естественных киллеров. В результате вокруг опухолевых клеток формируется микроокружение с преобладанием иммуносупрессивных CD4+ Т-клеток и макрофагов, тогда как цитотоксические CD8+ Т-клетки практически отсутствуют вблизи них. Понимание этих механизмов легло в основу применения иммунотерапии блокаторами контрольных точек[7][8].

Эпидемиология

Мировая ежегодная заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет 2—3 случая на 100 000 населения в год. В России заболеваемость составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год, а смертность достигает 0,61 случая на 100 000 населения в год. Для заболевания характерно бимодальное возрастное распределение: первый пик заболеваемости приходится на возраст 20—40 лет, а второй пик наблюдается у людей старше 60 лет. Среди детей 85 % случаев приходится на мальчиков, тогда как в возрастной группе 16-35 лет среди заболевших преобладают женщины[7][9].

По данным GLOBOCAN, в 2018 году в мире было зарегистрировано 509 600 новых случаев неходжкинской лимфомы, что составило 2,8 % от всех онкологических заболеваний. Мировой стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 случаев на 100 000 среди мужчин и 4,7 среди женщин. Наблюдаются значительные различия в зависимости от уровня развития стран: в странах с высоким индексом человеческого развития заболеваемость достигает 7,8 на 100 000 у мужчин и 5,6 у женщин, тогда как в странах со средним и низким уровнем — 4,3 и 2,9 соответственно. Заболеваемость различными подтипами неходжкинской лимфомы также имеет географические особенности: фолликулярная лимфома чаще встречается в западных странах, тогда как Т-клеточные лимфомы более распространены в Азии. Пик заболеваемости приходится на возраст 65—74 лет, средний возраст на момент диагностики — 67 лет. Среди детей неходжкинские лимфомы составляют около 7 % всех злокачественных заболеваний с распространённостью 10—20 случаев на миллион. Доля лимфом увеличивается с возрастом: от 4 % у детей 1—4 лет до 25 % у подростков 15—19 лет. Среди заболевших преобладают лица мужского пола и белой расы[10][11].

Диагностика

Клиническая картина

Клинические проявления лимфом как ходжскинского, так и неходжскинского типов во многом сходны и определяются локализацией и распространённостью опухолевого процесса. Наиболее частым проявлением является безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, которые могут быть плотными на ощупь и спаянными между собой. При этом лимфаденопатия может носить как регионарный, так и генерализованный характер, причём при неходжскинских лимфомах чаще встречается множественное поражение узлов с быстрым прогрессированием[3][9].

Обязательной оценки требуют так называемые В-симптомы, отражающие системное действие опухоли: лихорадка выше 38°С на протяжении не менее трёх дней подряд без признаков инфекционного воспаления, обильные ночные поты и необъяснимая потеря веса более чем на 10 % от исходного за последние полгода. Для лимфомы Ходжкина особенно характерна интермиттирующая лихорадка с чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов, а также упорный кожный зуд, который может достигать интенсивности, приводящей к расчёсам. При массивном поражении лимфоузлов средостения, что особенно характерно для лимфобластных лимфом и нодулярного склероза при лимфоме Ходжкина, развивается синдром сдавления верхней полой вены, проявляющийся отёчностью лица и шеи, одышкой, кашлем и чувством распирания в груди. Абдоминальная локализация, более свойственная некоторым агрессивным неходжскинским лимфомам, может сопровождаться болями в животе, тошнотой, запорами или синдромом мальабсорбции. Экстранодальные поражения встречаются значительно чаще при неходжскинских лимфомах и могут затрагивать любые органы: желудочно-кишечный тракт, кожу, костный мозг, центральную нервную систему, миндалины и другие лимфоидные структуры кольца Вальдейера, что обуславливает чрезвычайное разнообразие клинических проявлений заболевания[9][11][12].

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови: возможно явления анемии, тромбоцитопении, панцитопении, лимфоцитоза и тромбоцитоза[11].

Дополнительно проводятся биохимический анализ крови, коагулограмма и клинический анализ мочи с целью исключения сопутствующей патологии[9].

Гистологическое исследование биоптата опухоли[11][12]:

  • лимфома Ходжкина: нодулярный склероз характеризуется частично нодулярным рисунком роста с наличием фиброзных тяжей и воспалительным фоном. Клетки Берёзовского — Рид — Штернберга встречаются редко, однако более распространены лакунарные клетки. Смешанно-клеточный вариант демонстрирует диффузный или нечётко нодулярный характер роста без склеротических тяжей на воспалительном фоне, может присутствовать мелкоочаговый интерстициальный фиброз, при этом классические диагностические клетки Берёзовского — Рид — Штернберга встречаются часто. Богатый лимфоцитами вариант обычно имеет нодулярный характер роста на фоне воспалительного инфильтрата, состоящего преимущественно из лимфоцитов, с редким отсутствием эозинофилов или нейтрофилов. Клетки Рид — Берёзовского — Штернберга и мононуклеарные клетки Ходжкина обычно присутствуют. Вариант с лимфоидным истощением характеризуется диффузным гипоцеллюлярным рисунком роста с увеличенными зонами фиброза, некроза и небольшим количеством воспалительных клеток, клетки Рид — Берёзовского — Штернберга обычно присутствуют. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием характеризуется общей нодулярной архитектурой с наличием LP-клеток на фоне малых В-лимфоцитов, фолликулярных дендритных клеток и фолликулярных Т-лимфоцитов;
  • неходжкинская лимфома: основными гистологическими типами неходжкинских лимфом являются фолликулярный и диффузный тип. Фолликулярная лимфома характеризуется фолликулярным рисунком, при котором по всему лимфатическому узлу наблюдается равномерная нодулярность с небольшими вариациями в размере и форме фолликулов. Диффузный паттерн представляет собой стирание нормальной архитектуры лимфатического узла за счёт инфильтрации малыми лимфоцитами.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография используются для стадирования заболевания и исключения сопутствующей патологии[11][12].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика лимфомы проводится со следующими заболеваниями[3]:

Осложнения

Осложнения лимфомы Ходжкина включают паранеопластические синдромы: лимбический энцефалит, первичный ангиит центральной нервной системы, мозжечковую дегенерацию и POEMS-синдром (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная плазмоклеточная пролиферация и изменения кожи)[3].

Осложнения неходжкинских лимфом включают трансформацию индолентных лимфом, таких как фолликулярная лимфома и лимфома маргинальной зоны, в более агрессивные формы, например, в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому[3].

Лечение

Лечение лимфом определяется типом опухоли, стадией, возрастом и состоянием пациента. Основу терапии составляет иммунохимиотерапия: при агрессивных неходжкинских лимфомах чаще применяется режим R-CHOP, при лимфоме Ходжкина — схемы ABVD или BEACOPP. Активно внедряются таргетные препараты, например, ингибиторы контрольных точек, что повышает эффективность и снижает токсичность. Лучевая терапия используется при локализованных формах или для закрепления эффекта, но у детей её применение ограничивают. При рецидивах и резистентных формах показана высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток. Для индолентных лимфом без прогрессирования возможна тактика активного наблюдения[9][11][12].

Прогноз

Прогноз определяется типом опухоли, стадией и факторами риска. Пятилетняя выживаемость при локализованных стадиях достигает 90 %, при распространённых — около 60 %. Индолентные лимфомы позволяют жить 6-10 лет, но могут трансформироваться в агрессивные формы. Наихудший прогноз — при Т-клеточных лимфомах и на фоне иммунодефицитов[11][12].

Диспансерное наблюдение

Пациенты с лимфомой наблюдаются у гематолога. Диспансерное наблюдение включает тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов[9].

Профилактика

Не разработана[9].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ Paquin A. R., Oyogoa E., McMurry H. S., et al. The diagnosis and management of suspected lymphoma in general practice (англ.) // European Journal of Haematology. — 2023. — January (vol. 110, no. 1). — P. 3—13. — doi:10.1111/ejh.13863.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Jamil A., Mukkamalla S. K. R. Lymphoma (англ.). StatPearls (17 июля 2023). Дата обращения: 23 февраля 2026.
  4. ↑ 1 2 3 Aisenberg A. C. Historical review of lymphomas (англ.) // British Journal of Haematology. — 2000. — Vol. 109, no. 3. — P. 466—476. — doi:10.1046/j.1365-2141.2000.01988.x.
  5. ↑ WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours, 5th Edition. Haematolymphoid Tumours. — 2024. — ISBN 978-92-832-4520-9.
  6. ↑ Singh R., Shaik S., Negi B. S., et al. Non-Hodgkin's lymphoma: A review (англ.) // Journal of Family Medicine and Primary Care. — 2020. — 30 April (vol. 9, no. 4). — P. 1834—1840. — doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_1037_19.
  7. ↑ 1 2 Momotow J., Borchmann S., Eichenauer D. A., et al. Hodgkin Lymphoma—Review on Pathogenesis, Diagnosis, Current and Future Treatment Approaches for Adult Patients (англ.) // Journal of Clinical Medicine. — 2021. — 8 March (vol. 10, no. 5). — P. 1125. — doi:10.3390/jcm10051125.
  8. ↑ Гусак А. А., Лепик К. В., Федорова Л. В., и др. Классическая лимфома Ходжкина: структура опухоли и прогностическое значение иммунного микроокружения // Клиническая онкогематология. — 2023. — Т. 16, № 3. — С. 242—262. — doi:10.21320/2500-2139-2023-16-3-242-262.
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское профессиональное общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество , Ассоциация онкологов России. Лимфома Ходжкина (неопр.). Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство Здравоохранения Российской Федерации (20 января 2025). Дата обращения: 23 февраля 2026.
  10. ↑ Thandra K. C., Barsouk A., Saginala K., et al. Epidemiology of Non-Hodgkin's Lymphoma (англ.) // Medical Sciences. — 2021. — 30 January (vol. 9, no. 1). — P. 5. — doi:10.3390/medsci9010005.
  11. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Sapkota S., Shaikh H. Non-Hodgkin Lymphoma (англ.). Statpearls (24 февраля 2023). Дата обращения: 23 февраля 2026.
  12. ↑ 1 2 3 4 5 Kaseb H., Babiker H. M. Hodgkin Lymphoma (англ.). Statpearls (26 июня 2023). Дата обращения: 23 февраля 2026.

Литература

Дополнительно по теме

Категории