Поддерживающая психотерапия

Задача поддерживающей психотерапии — уменьшать выраженность симптомов, уровень стресса и функциональные ограничения, а также снижать поведенческие проблемы, связанные с психическими конфликтами или нарушениями.

В отличие от психоанализа, где аналитик старается сохранять нейтралитет, чтобы стать «чистым листом» для переноса, в поддерживающей терапии терапевт активно участвует в эмоциональном взаимодействии с пациентом. Это помогает укрепить здоровые защитные механизмы, особенно в контексте межличностных отношений^[2].

Поддерживающая психотерапия применяется для лечения разнообразных физических, психических и эмоциональных проблем. Она включает различные подходы и техники, позволяющие специалистам эффективнее поддерживать пациентов. Задача терапевта — укрепить у пациента здоровые и адаптивные модели мышления, чтобы снизить внутренние конфликты, которые могут быть причиной психических расстройств^[2][1].

Поддерживающая психотерапия ориентирована не на трансформацию личности, а на помощь в преодолении симптомов, предотвращение рецидивов серьёзных психических заболеваний или поддержку относительно здоровых людей в кризисных ситуациях и временных трудностях.

В конце XIX века Зигмунд Фрейд начал создавать основы психоанализа, которые стали фундаментом для всех последующих методов психотерапии. Он обнаружил, что, если позволить пациенту свободно высказываться (без ограничений), то в итоге можно выявить скрытые причины психологических конфликтов. После того как пациент высказывает свои мысли, используя свободные ассоциации, терапевт анализирует их и определяет бессознательные причины симптомов^[3].

В период, наступивший после развития психоанализа Фрейда, этот метод считался стандартным в лечении психических расстройств у пациентов. Однако психотерапевты сталкивались с трудностями при работе с пациентами, которые не поддавались анализу. Это были люди, которые не могли рефлексировать и воспринимать интерпретации или страдали от «псевдоневротической шизофрении». Для таких пациентов, которые негативно реагировали на психоанализ, было разработано более стимулирующее и «поддерживающее» лечение. Этот метод, который позже стал известен как начальная стадия поддерживающей психотерапии, не был предпочтительным для всех пациентов^[4].

Франц Александер был знаком с трудами Фрейда, и хотя он получил классическое образование в области психоанализа, у него начали складываться свои взгляды на то, как проводить терапию^[5].

Александер отмечал, что в классическом психоанализе необходимым условием для изменения было понимание, которое пациент получал в результате интерпретаций. Александер согласился с Фрейдом в том, что во время психоанализа пациент подвергался переносу, основанному на более раннем жизненном опыте и эмоциональных травмах. В то время как Фрейд считал, что понимание, полученное пациентом в результате психоанализа, имеет важное значение для исцеления, Александер считал, что процесс, в ходе которого пациент чувствует заботу или утешение при повторном переживании эмоциональных травм, также является целебной силой. Он начал рассматривать другие факторы, которые могли бы способствовать улучшению, факторы, связанные не с инсайтом, а скорее с отношениями пациента с психоаналитиком^[5].

В дальнейшем поддерживающая психотерапия стала рассматриваться как комплекс методов, включающих в себя похвалу, рекомендации, наставления и поддержку. Эти методы основаны на психодинамическом подходе и используются при тяжёлых психических расстройствах^[6].

Благодаря многочисленным исследованиям, которые показали свою эффективность, поддерживающая психотерапия стала популярной среди специалистов как практичный и результативный метод лечения. Она получила широкое распространение в работе с пациентами с более выраженными психологическими проблемами или для тех, кто не мог справиться с суровыми условиями психоанализа^[3][2][1].

Поддерживающая психотерапия часто используется для пациентов, которые считаются ограниченными в адаптации, уязвимыми или недостаточно мотивированными для участия в более интенсивной экспрессивной терапии, которая может привести к более значительным изменениям личности^[7].

В рамках диадного подхода, который предполагает использование непосредственных методов для смягчения симптомов и поддержания, восстановления или улучшения самооценки, адаптивных способностей и психологических функций (эго), терапия фокусируется на анализе взаимоотношений (реальных и внутренне переживаемых) и изучении текущих и прошлых моделей эмоциональных и поведенческих реакций^[8][9].

Поддерживающая психотерапия призвана уменьшить беспокойство и укрепить позитивные взаимоотношения между пациентом и специалистом, при этом перенос не является основным фокусом. Хотя этот вид терапии не так часто исследуется, он был определён и успешно применяется как альтернатива экспрессивной терапии^[8][7].

Поддерживающая психотерапия и поддерживающее сопровождение — эффективные методы работы с пациентами, которые, как ожидается, не достигнут успеха в экспрессивной терапии или которые обычно плохо реагируют на экспрессивные методы лечения^[8].

В журнале The Journal of Psychotherapy Practice and Research, посвящённом практике и исследованиям в области психотерапии, опубликованы работы, посвящённые поддерживающей психотерапии. Их авторами являются Дэвид Дж. Хеллерстайн (англ. David J. Hellerstein), Генри Пинскер (англ. Henry Pinsker), Ричард Н. Розенталь (англ. Richard N. Rosenthal) и Стивен Кли (англ. Steven Klee). Эти учёные внесли значительный вклад в изучение поддерживающей психотерапии. Они обратили внимание на то, что поддерживающая и экспрессивная психотерапия являются частью одного континуума. Поэтому модель индивидуальной динамической психотерапии должна опираться на концепции, связанные с поддерживающей частью континуума, а не с экспрессивной^[7].

В том же журнале была опубликована статья, в которой Отто Ф. Кернберг даёт определение поддерживающей психотерапии. В этой статье объясняется, чем занимается поддерживающая терапия^[7]. В понимании Кернберга, этот процесс включает в себя следующее:

• уменьшение поведенческих дисфункций;
• уменьшение субъективного психического расстройства;
• поддержка и укрепление сильных сторон пациента, его навыков преодоления трудностей и способности использовать поддержку окружающей среды;
• максимальная автономность лечения;
• содействие максимально возможной независимости от психических заболеваний.

Имеются данные об эффективности поддерживающей психотерапии при ряде состояний, включая шизофрению, биполярное расстройство, депрессию, тревожные расстройства, расстройства личности, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения и послеродовую депрессию. Поддерживающая психотерапия также доказала свою эффективность при различных заболеваниях, включая рак молочной железы, рак яичников, диабет, лейкемию, болезни сердца, хронический бронхит, эмфизему, воспалительные заболевания кишечника, боли в спине, а также для пациентов, находящихся на гемодиализе^{[10][11][12][13]}.

В процессе поддерживающей терапии клиенты учатся^[3][1]:

• сравнивать собственное видение ситуации с существующей реальностью;
• понимать окружающих и учитывать их мнение;
• выражать свои недовольства, учитывая объективное положение дел;
• выявлять несоответствие своего мнения с мнением окружающих;
• искать точки соприкосновения;
• становиться более устойчивыми к стрессовым воздействиям;
• реализовывать творческий потенциал;
• справляться со слабостями;
• адекватно оценивать свои возможности и не расстраиваться из-за временных поражений.

Стратегии и методы, связанные с поддерживающей психотерапией, включают следующее^[3]:

Джон Батталья (англ. Battaglia John) считает, что умение слушать — это ключевой навык в поддерживающей психотерапии. Когда терапевт или медицинский работник внимательно слушает пациента, тот чувствует, что его слышат и понимают. Чтобы эффективно слушать, нужно обращать внимание на язык тела, эмоции и поведение пациента во время сеанса^[3].

Формирование благоприятной, позитивной атмосферы в процессе терапии, с вниманием к положительным качествам пациента и с акцентом внимания на позитивных аспектах его ситуации. Батталья проводит аналогию между этой стратегией поддерживающей психотерапии и «розовыми очками», через которые пациент начинает видеть свою ситуацию в более радужном свете. Такой подход помогает пациентам сохранять оптимизм, даже если это кажется сложным^[3].

Стратегия разъяснения предполагает простое и понятное объяснение сути проблемы и вариантов действий; она может сочетаться с консультированием, если соответствует целям пациента^[14].

Конфронтация, по своей сути, даёт возможность пациенту осознать, как его действия и реакции усугубляют его состояние. Специалисты в области психического здоровья помогают пациентам понять, как определённые модели поведения и эмоции влияют на их самочувствие и симптомы. Рефрейминг тесно связан с техникой конфронтации, поскольку он предполагает рассмотрение ситуации с другой точки зрения и может предоставить пациентам новый взгляд на проблему во время поддерживающей психотерапии^[14].

Поощрение и похвала применяются с учётом клинического контекста и индивидуальных особенностей пациента; цель — закреплять успешные изменения и поддерживать усилия. Важно использовать поощрение в меру, чтобы не вызвать у пациента чувства несоответствия ожиданиям терапевта. Этот метод сочетает в себе возможности для обучения и развития, помогая пациентам продвигаться в лечении и выходить за пределы своей зоны комфорта. Также поощрение может использоваться для закрепления успехов и позитивных изменений в поведении пациента, а также для поддержки его усилий в достижении поставленных целей^[14].

Психотерапевт аккуратно формирует реалистичную надежду, подчёркивая возможность изменений без завышенных ожиданий. Их задача — «вселить в пациента уверенность в том, что перемены возможны и реальны»^[14].

Применение метафор — это эффективный инструмент в рамках поддерживающей психотерапии, который «активизирует иные области мозга пациента, не задействованные в процессе работы с другими методиками, более ориентированными на вербальное взаимодействие». Метафора «надолго остаётся в памяти пациента»^[14].

Развитие навыков преодоления трудностей — важное направление поддерживающей терапии; используются различные техники обучения саморегуляции и планирования^[14].

Обеспечение пациентов инструментами, которые помогут им научиться успокаиваться и контролировать свои эмоции, вместо того чтобы прибегать к вредным привычкам, таким как употребление психоактивных веществ^[14].

Специалисты в области медицины и психологии могут использовать творческие методы, чтобы помочь пациентам выразить свои эмоции. Среди таких методов — рассказывание историй, ведение дневников и написание писем^[14].

В исследовании, которое проводилось в течение 23 лет, начиная с середины 1950-х годов, в рамках проекта Menninger Psychotherapy Research Project, сравнивались результаты лечения пациентов, получавших психоанализ, психоаналитическую психотерапию и поддерживающую психотерапию. Задача исследования состояла в том, чтобы критически оценить различия между психоанализом и психоаналитической психотерапией. Поддерживающая психотерапия использовалась скорее как контрольное условие, а не основной метод сравнения. Исследование показало, что между тремя видами психотерапии нет существенных различий^[15].

В работе, опубликованной в 1978 году, изучалось лечение агорафобии, смешанных фобий и простых фобий. Участники были случайным образом распределены по трём группам: только поведенческая терапия; поведенческая терапия в сочетании с приёмом имипрамина; поддерживающая терапия в сочетании с приёмом имипрамина. В группах, где применялась поведенческая терапия, использовался специально разработанный протокол лечения. Он был тщательно структурирован и включал в себя: обучение методам релаксации; систематическую десенсибилизацию с помощью воображения; специальные упражнения по десенсибилизации в реальных условиях; тренинг самоутверждения (с использованием моделирования, ролевых игр, репетиций поведения и домашних заданий в реальных условиях)^[16].

В группе, где применялась поддерживающая терапия, пациенты могли свободно обсуждать интересующие их вопросы. Врачи, которые проводили поддерживающую терапию, получили рекомендации проявлять чуткость и непредвзятость, а также стимулировать пациентов выражать свои эмоции и обсуждать проблемы, опасения и отношения с другими людьми. Учёные установили, что условия терапии не имели значимых отличий и что пациенты успешно адаптировались к обоим вариантам^[16].

В ходе исследования 2005 года учёные сравнивали эффективность когнитивно-поведенческой терапии и межличностной терапии при лечении нервной анорексии. В качестве контрольной группы использовалась поддерживающая психотерапия.

В рамках когнитивно-поведенческой терапии пациенты роходили несколько этапов лечения. Они получали психообразование, учились оценивать свою мотивацию, развивали когнитивно-поведенческие навыки, включая изменение мышления и выполнение домашних заданий. Также проводилась работа по профилактике рецидивов и восстановлению^[17].

Исследователи, среди которых доктор медицинских наук Арнольд Уинстон (англ. Arnold Winston), доктор медицинских наук Ричард Н. Розенталь и доктор медицинских наук, магистр медицинских наук Лаура Вайс Робертс (англ. Laura Roberts), отмечают, что область поддерживающей психотерапии трудноопределима. Она не опирается на чёткую и последовательную теорию, которая была бы привлекательна для всех, и не предлагает решений сложных клинических проблем. В этой области нет крупных конференций, известных специалистов и относительно мало литературы^[6].

В книге Уинстона, Розенталя и Робертс Learning Supportive Psychotherapy, Second Edition: An Illustrated Guide авторы подчёркивают, что основная цель психотерапевта — научиться понимать эмоциональный опыт пациента. Этот принцип был основополагающим в обучении поддерживающей психотерапии.

При этом универсальные принципы не сопровождались достаточным количеством практических инструкций: как работать с пациентами, которые испытывали трудности в общении, имели низкий уровень образования, сталкивались с серьёзными социальными проблемами или демонстрировали проблемы в поведении. Также не было рекомендаций для тех, кто посещал клинику лишь эпизодически или нерегулярно^[5].

В 2012 году Адам М. Бреннер (англ. Adam M. Brenner), доктор медицинских наук, предложил более комплексный подход к обучению медицинских работников и психотерапевтов, специализирующихся на поддерживающей психотерапии. Этот подход был направлен на три ключевых аспекта поддерживающей психотерапии:

• значимость для фундаментальных принципов, лежащих в основе всех видов психотерапии;
• роль в спектре психодинамически обоснованных методов психотерапии;
• ценность как метода, включающего в себя конкретные техники и цели.

Бреннер также выступал за внедрение поддерживающей психотерапии в различные клинические условия, включая стационарные службы, консультационные центры и амбулаторные учреждения^[6].

По мере распространения метода среди психологов и медицинских специалистов, возникали критические замечания относительно эффективности и обоснованности непсихоаналитических методов. В психоанализе предполагалось, что когда человек становится лучше благодаря осознанию, он или она претерпевает необратимые и целительные изменения в своей личности. В то же время изменения, вызванные более поддерживающими видами психотерапии, рассматривались критиками как поведенческие, то есть временные и специфичные для симптомов, а не свидетельствующие о постоянном изменении личности. Это привело к тому, что психоаналитики стали считать поддерживающую терапию не психотерапевтическим методом^[3].

В адрес поддерживающей психотерапии нередко звучат критические замечания. Они связаны с тем, что этот вид психотерапии фокусируется исключительно на тех проблемах и конфликтах, о которых пациент знает. Другие виды психотерапии используют более косвенные методы, например, выявление неосознаваемых конфликтов. Поддерживающая психотерапия рассматривает абстрактные понятия, такие как защитные механизмы, только в тех случаях, когда они кажутся неадаптивными^[9].