Болезни молочной железы

• N60-N64 Болезни молочной железы
  • N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы
    • N60.0 Солитарная киста молочной железы
    • N60.1 Диффузная кистозная мастопатия
    • N60.2 Фиброаденоз молочной железы
    • N60.3 Фибросклероз молочной железы
    • N60.4 Эктазия протоков молочной железы
    • N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
    • N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточнённая
  • N61 Воспалительные болезни молочной железы
    • Абсцесс молочной железы
    • Карбункул молочной железы
    • Мастит
  • N62 Гипертрофия молочной (грудной) железы
    • Гинекомастия
    • Гипертрофия молочной железы
  • N63 Образование в молочной железе неуточнённое
    • Узелок (узелки) в молочной железе
  • N64 Другие болезни молочной железы
    • N64.0 Трещина и свищ соска
    • N64.1 Жировой некроз молочной железы
    • N64.2 Атрофия молочной железы
    • N64.3 Галакторея, не связанная с деторождением
    • N64.4 Мастодиния
    • N64.5 Другие признаки и симптомы со стороны молочной железы
    • N64.8 Другие уточнённые болезни молочной железы
    • N64.9 Болезнь молочной железы неуточнённая
• C50 Злокачественные новообразования молочной железы
  • C50.0 Соска и ареолы
  • C50.1 Центральной части молочной железы
  • C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы
  • C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы
  • C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы
  • C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы
  • C50.6 Подмышечной задней части молочной железы
  • C50.8 Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
  • C50.9 Молочной железы неуточнённой части
• D05 Карцинома in situ молочной железы
• D24 Доброкачественное новообразование молочной железы
• O85-O92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
  • O91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением
  • O92 Другие изменения молочной железы и нарушения лактации, связанные с деторождением
• Q83 Врождённые аномалии [пороки развития] молочной железы
• S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
  • S20.0 Ушиб молочной железы
  • S20.1 Другие и неуточнённые поверхностные травмы молочной железы
  • T21 Термические и химические ожоги молочной железы^[2][3]

• GB20 Доброкачественная болезнь молочной железы
  • GB20.0 Фиброзно-кистозное изменение
  • GB20.1 Фиброаденоз молочной железы
  • GB21.0 Абсцесс молочной железы
  • GC7A Нарушения, связанные с установкой грудных имплантов
  • GC79 Нарушения, связанные с уменьшением молочной железы
  • GB20.Y Другая уточнённая доброкачественная болезнь молочной железы
  • GB20.Z Доброкачественная болезнь молочной железы неуточнённая
• GB21 Воспалительные болезни молочной железы
  • GB21.0 Абсцесс молочной железы
  • JB45.1 Негнойный мастит, связанный с родами
  • KA65.3 Неонатальный инфекционный мастит
  • GB21.Y Другие уточнённые воспалительные болезни молочной железы
  • GB21.Z Воспалительные болезни молочной железы неуточнённые
• GB22 Гипертрофия молочной железы
• GB23 Некоторые уточнённые болезни молочной железы
  • GB23.0 Эктазия протоков молочной железы
  • GB23.1 Трещина или свищ соска
  • GB23.2 Жировой некроз молочной железы
  • GB23.3 Атрофия молочной железы
  • GB23.4 Галакторея, не связанная с деторождением
  • GB23.5 Мастодиния
• GB2Y Другие уточнённые болезни молочной железы
• JB46 Некоторые уточнённые заболевания молочной железы или нарушения лактации, связанные с родами
  • JB46.0 Втяжение соска, связанное с родами
  • JB46.1 Трещина соска, связанная с родами
  • JB46.2 Другие или неуточнённые заболевания молочной железы, связанные с родами
  • JB46.3 Агалактия
  • JB46.4 Гипогалактия
  • JB46.5 Подавленная лактация
  • JB46.6 Галакторея
  • JB46.7 Другие или неуточнённые нарушения лактации
• 2E65 Карцинома in situ молочной железы
• 2F30 Доброкачественное новообразование молочной железы
  • 2F30.0 Тубулярная аденома молочной железы
  • 2F30.1 Лактирующая аденома молочной железы
  • 2F30.2 Внутрипротоковая папиллома молочной железы
  • 2F30.3 Доброкачественная филлоидная опухоль молочной железы
  • 2F30.4 Фиброматоз молочной железы
  • 2F30.5 Фиброаденома молочной железы
  • 2F30.6 Обширный аденоматоз соска
  • 2F30.7 Доброкачественное новообразование соска
  • 2F30.Y Другое уточнённое доброкачественное новообразование молочной железы
  • 2F30.Z Доброкачественное новообразование молочной железы неуточнённое
• Злокачественные новообразования молочной железы
  • 2C60 Рак молочной железы уточнённого типа
  • 2C61 Инвазивный рак молочной железы
  • 2C62 Воспалительный рак молочной железы
  • 2C63 Злокачественная филлоидная опухоль молочной железы
  • 2C64 Солидный папиллярный рак молочной железы с признаками инвазии
  • 2C65 Синдром наследственного рака молочной железы и яичников
  • 2C6Y Другие уточнённые злокачественные новообразования молочной железы
  • 2C6Z Злокачественные новообразования молочной железы неуточнённые
• 2F75 Новообразования молочной железы неопределённого характера
• 2F95 Новообразования молочной железы неизвестного характера
• Травмы молочной железы
  • NA80.0 Ссадина молочной железы
  • NA80.1 Ушиб молочной железы
  • NA80.2 Другие и неуточнённые поверхностные травмы молочной железы
  • NB33.1 Травматическая ампутация молочной железы
• Структурные аномалии развития молочной железы
  • LB60 Аплазия молочной железы
  • LB61 Отсутствие соска
  • LB62 Добавочные молочные железы
  • LB63 Добавочный сосок
  • LB6Y Другие уточнённые структурные аномалии развития молочной железы
  • LB6Z Структурные аномалии развития молочной железы, неуточнённые
• KA65.3 Неонатальный инфекционный мастит^[4]

Частые возбудители воспалительных болезней: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp., Mycobacterium tuberculosis. К факторам риска относят лактостаз, курение, чрезмерное трение молочной железы, травму, экзему, дерматит, инвагинацию сосков, гиперпролактинемию, ожирение, сахарный диабет, позднее менархе, дефицит альфа-1-антитрипсина, аутоиммунные болезни^[5].

Факторы риска доброкачественной дисплазии молочной железы: высокий социально-экономический статус, низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, быстрый рост в подростковом возрасте, ожирение, избыточное употребление животных жиров, мяса (более 3-х порций в день в подростковом возрасте), употребление алкоголя (в возрасте 16—23 лет), кофеина, недостаточное употребление овощей, фруктов, орехов (арахис), малоподвижный образ жизни, комбинированная менопаузальная гормональная терапия дольше 8 лет, генетические болезни, высокая маммографическая плотность^[6].

В 3—10 % случаев рак молочной железы связан мутациями в генах BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53. Остальные случаи спорадические. К факторам риска относят раннее менархе, позднюю менопаузу, отсутствие родов, аборты, курение, употребление алкогольных напитков, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни^[7].

Возбудители инфекции проникают в молочную железу через трещины сосков, молочные протоки или заносятся током крови из отдалённых очагов инфекции. Через трещины микроорганизмы распространяются на подкожную жировую клетчатку между железистыми дольками и вызывают интерстициальное воспаление. Через молочные протоки возбудители попадают в железистую ткань во время грудного вскармливания или сцеживании молока и вызывают паренхиматозное воспаление железы^[5].

Механизм развития доброкачественной дисплазии обусловлен дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В основе патогенеза лежит хроническая повышенная концентрация эстрогенов в крови. Эстрогены стимулируют рост протокового альвеолярного эпителия и стромы, который приводит к закупорке протоков и появлению кист. Прогестерон обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности^[6].

Распространённость доброкачественной дисплазии молочной железы превышает 50 %. Заболеваемость в возрасте 40—44 лет составляет 200—400 случаев на 100 000 женщин в год и снижается к 65 годам. Некоторые формы дисплазии ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы^[6].

Трещины сосков появляются у 29—76 % кормящих женщин в течение первой недели после родов; послеродовый мастит — у 0,5—6 % женщин и обычно через 2—4 недели после родов, но возможен и в течение двух лет. Лактационному маститу больше подвержены первородящие старше 30 лет. У 90 % женщин поражается одна железа, чаще в наружном квадранте^[4].

Распространённость нелактационного мастита среди женщин 5—9 %. Заболеванию больше подвержены женщины младше 30 лет или в период менопаузы. Зарегистрированы случаи мастита у детей и мужчин. Туберкулёзным маститом обычно страдают женщины репродуктивного возраста, у мужчин встречается крайне редко. Идиопатический гранулёматозный мастит составляет 24 % всех воспалительных заболеваний молочной железы и больше характерен для молодых женщин в течение 5 лет после беременности^[5].

Самые распространённые возбудители — Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Corynebacterium spp. У 3—11 % пациенток развивается абсцесс молочной железы^[5].

На рак молочной железы приходится 20,9 % от всех злокачественных опухолей у женщин. Средний возраст манифестации 61,5 года. Кумулятивный риск развития рака молочной железы в 2018 году составил 5,87 % при продолжительности жизни 74 года. В 2008 году 62,7 % случаев выявлено на I—II стадиях, 2018 году — 71,2 %. С 2008 по 2018 год смертность от рака молочной железы снизилась с 17,05 % до 14,02 %. Риск умереть от рака молочной железы у женщин в 2018 году составил 1,6 %. На рак молочной железы у мужчин приходится менее 1 % в структуре всех опухолей молочной железы и 0,3 % — в структуре общей заболеваемости^[7].

Пациенты могут жаловаться на мастодинию, кровяные или гнойные выделения из сосков, дискомфорт, зуд или шелушение в области сосков; у женщин боль может усиливаться во время кормления^[5].

В ходе осмотра выявляют гиперемию, отёк, асимметрию молочных желёз, кожу в виде апельсиновой корки, язвы, свищи, втяжение соска. Пальпаторно выявляют болезненность, уплотнение, объёмное образование^[1], увеличение, уплотнение и ограничение подвижности подмышечных и надключичных лимфатических узлов^[5][7].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• микроскопическое и микробиологическое исследования отделяемого из молочных желёз, грудного молока или биоптата — для выявления возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотикам^[5];
• цитологическое исследование отделяемого из молочной железы, отпечатков или соскобов эрозированной поверхности соска, разрезов и кусочков ткани, пунктатов опухолевидных образований или лимфатических узлов — показан для диагностики опухолей^[8];
• биохимический анализ крови (исследуют концентрации хорионического гонадотропина, пролактина^[6], фолликулостимулирующего гормона, билирубина, активность щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови);
• коагулологические исследования;
• клинический анализ мочи^[7].

Выполняют:

• дуплексное ультразвуковое исследование — позволяет выявить абсцессы, эктазию протоков, новообразования, оценить состояние регионарных лимфатических узлов, выполнить диагностическую или терапевтическую тонкоигольную биопсию;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография молочных желёз (при необходимости с контрастным усилением) — подходит для визуализации сливающихся микроабсцессов, новообразований, поражений лимфатических узлов;
• магнитно-резонансная томография головного мозга — для исключения аденомы гипофиза^[6];
• маммография — для диагностики злокачественных новообразований^[5][7].

Для углублённой диагностики используют рентгенологический и ультразвуковой томосинтез, соноэластографию, дуктографию, радиальную сонографию^[1].

Пациенткам с воспалительным болезнями молочной железы на фоне лактостаза рекомендуют сцеживать молоко, выполнять самомассаж молочных желёз; при мастите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы B и двустороннем мастите — временно прекратить кормление недоношенного ребёнка. После стихания воспаления применяют физиотерапию^[5].

При масталгии показана психотерапия, релаксирующий тренинг, рекомендуется подбирать комфортные бюстгальтеры, ограничить употребление кофе, чая, шоколада, какао, колы, пищи с высоким содержанием животных жиров^[6].

Для лечения злокачественных новообразований применяют лучевую терапию^[7].

В список препаратов для лечения воспалительных болезней входят антибиотики, противогрибковые препараты, пробиотики, глюкокортикоиды (для лечения идиопатического гранулёматозного мастита), нестероидные противовоспалительные препараты (для купирования боли)^[5].

Для купирования масталгии у пациенток с доброкачественной дисплазией молочных желёз применяют гестагены, экстракт плодов прутняка обыкновенного, индолкарбинол, антиэстрогены, агонисты дофаминовых рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты^[6].

Для лечения злокачественных новообразований применяют химиотерапевтические препараты (паклитаксел, карбоплатин, циклофосфамид и другие)^[7].

В спектр хирургических вмешательств входят вскрытие и санация абсцессов или свищей, резекция молочной железы^[5][7].

Зависит от характера болезни, своевременности диагностики и лечения^[1].

Больных наблюдают маммологи и онкологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[1].

Рекомендовано отказаться от курения, избегать чрезмерного трения в области сосков, лечить кожные болезни^[5], проходить врачебный осмотр 1—4 раза в год, ежегодно выполнять маммографию^[7].

Профилактика воспалительных болезней у кормящих женщин заключается в правильном кормлении ребёнка, уходе за молочными железами, сцеживании, самомассаже молочных желёз, холодных или горячих компрессах для уменьшения выраженности нагрубания молочных желёз, боли и дискомфорта^[5].