Гранулематозный мастит

Гранулематозный мастит можно классифицировать на два основных типа: идиопатический гранулематозный мастит (ИГМ), также известный как гранулярно-дольковый мастит^[1], и гранулематозный мастит, который возникает как редкое вторичное осложнение различных заболеваний, включая туберкулез и другие инфекции, саркоидоз, а также гранулематоз с полиангиитом. Особые формы гранулематозного мастита могут являться осложнением сахарного диабета. В некоторых случаях это состояние можно связывать с инъекциями силикона (гранулематозное воспаление, вызванное силиконом) или другими реакциями на инородные тела^[2][3].

Причины идиопатического гранулематозного мастита неизвестны. Обычно он проявляется в среднем через два года, а почти исключительно — через шесть лет после беременности, в основном у женщин в возрасте от 17 до 42 лет. Были зарегистрированы случаи, связанные с медикаментозной гиперпролактинемией^[4][5]. Этот тип мастита исключительно редко диагностируется во время беременности и у мужчин^[6][7].

У пациентов наблюдается преимущественно твёрдая припухлость в одной молочной железе без признаков системного заболевания. Возможные дополнительные симптомы включают втягивание сосков, болевые ощущения, воспаление кожи, покрывающей опухоль, выделения из сосков, свищи, увеличение лимфатических узлов и, в редких случаях, синдром лимонной корки. Проявления чаще всего односторонние, хотя значительная часть случаев может быть двусторонней. Также зарегистрированы случаи контралатеральных или двусторонних рецидивов. В некоторых случаях отмечались лихорадка, полиартралгия и узловатая эритема^[8].

Гистологические исследования указывают на возможность аутоиммунной реакции. Высокая частота рецидивов и значительная доля двусторонних случаев говорят о наличии системной предрасположенности. Большинство данных в настоящее время подчёркивают важность повышения уровня пролактина или явной гиперпролактинемии, а также влияния местной травмы или раздражения. В одном случае был зафиксирован дефицит альфа-1-антитрипсина, а в другом — терапия интерфероном-альфа. Аналогичные случаи гранулематозного мастита были зарегистрированы при заболеваниях, связанных с IgG4, хотя точная связь с ИГМ все ещё требует дальнейшего изучения^[9].

Использование оральных контрацептивов является одним из факторов, вызывающих ИГМ. Зафиксированы многочисленные случаи, возникшие после применения препаратов, повышающих уровень пролактина, включая нейролептики^{[9][10][11][4][5]}.

Повышенный уровень пролактина непосредственно влияет на секреторную активность долек молочной железы, поддерживает плотные связи эпителия протоков, предотвращает инволюцию молочной железы после отлучения и стимулирует иммунную систему. Эти процессы могут приводить как к физиологическим, так и к патологическим гранулёматозным поражениям, включая неказеозные гранулёмы^[5]. Также известно, что PRL может секретироваться локально в молочной железе, а местная секреция лимфоцитами может усиливаться во время воспалительных реакций.^[12]

Предполагается, что аутоиммунная реакция на избыток жирной и белковой просветной жидкости (денатурированного молока), возникающая в результате секреторной активности, является одним из триггеров ИГМ^[5][13]. Некоторые другие гормоны могут усиливать сигнальные пути PRL в молочной железе. Высокие уровни инсулина, вызванные такими состояниями, как периферическая инсулинорезистентность, беременность, гестационный диабет или развивающийся сахарный диабет 2 типа, усиливают галактогенный и антиапоптотический эффекты PRL и гормона роста, действуя синергически с IGF-1^[14].

О присутствии Corynebacterium в гранулёмах впервые сообщалось в 1996 году^[15]. С тех пор было зафиксировано множество случаев, подтверждающих наличие этого рода бактерий при данном заболевании^[16][17][18]. Наиболее часто выделяемым видом является Corynebacterium kroppenstedtii. Была разработана селективная среда для изоляции этого вида^[19]. Этот микроорганизм, впервые выделенный из мокроты человека в 1998 году, требует липидов для роста, что может объяснять его связь с идиопатическим гранулематозным маститом^[8].

Диагноз ставится очень редко. ИГМ ставят как диагноз исключения, поэтому его распространённость неизвестна. Есть предположения, что некоторые случаи, диагностированные как ИГМ в развивающихся странах, могут иметь другие объяснения. С другой стороны, ИГМ зачастую диагностируется только после возникновения осложнений и направления в специализированные центры по уходу за грудью, что означает, что лёгкие случаи могут разрешаться спонтанно или под воздействием симптоматического лечения и, таким образом, никогда не будут диагностированы как ИГМ. Существует неопределённость в отношении того, следует ли рассматривать патогены как причину заболевания или как простое совпадение^[8].

Для идиопатического гранулематозного мастита характерно наличие многоядерных гигантских клеток и эпителиоидных гистиоцитов, образующих неказеозные гранулёмы вокруг долек молочной железы. Часто наблюдается лёгкое воспаление протоков и перидуктальной области^[8].

Первичное проявление гранулематозного мастита в контексте других заболеваний молочной железы или системных заболеваний встречается крайне редко. Хотя гранулематозный мастит может быть ошибочно принят за рак, следует отметить, что он не связан с онкологией. Лечение идиопатического гранулематозного мастита и других гранулематозных поражений молочной железы радикально отличается, поэтому точный диагноз имеет первостепенное значение^[20].

В некоторых случаях это заболевание трудно отличить от рака молочной железы и других заболеваний: инфекций (туберкулёз, сифилис, коринебактериальные и грибковые инфекции), аутоиммунных заболеваний (саркоидоз, гранулёматоз с полиангиитом), реакций на инородные тела и других гранулёматозных процессов^[5][21].

Общепринятого протокола лечения гранулематозного мастита не существует. Некоторые источники сообщают, что около половины пациентов полностью выздоравливает после терапии в течение 2-24 месяцев^[22]. Может быть рекомендовано лечение кортикостероидами длительностью около 6 месяцев^[5][8].

Комплексное лечение с использованием глюкокортикоидов и препаратов, снижающих уровень пролактина (например, бромокриптина или каберголина), успешно применяется в Германии и показало обнадёживающие результаты^[23]. Есть данные, подтверждающие, что такие препараты снижают риск рецидива^[24]. В случаях медикаментозной гиперпролактинемии, вызванной применением нейролептиков, могут быть использованы пролактинсберегающие препараты^[5].

Метотрексат, как в монотерапии, так и в комбинации с кортикостероидами, демонстрирует хорошие результаты ^[14][20]. Его основным механизмом действия является иммуномодулирующее воздействие, а профиль побочных эффектов более благоприятен для лечения ИГМ^[25]. Кроме того, для лечения использовались колхицин, азатиоприн и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)^[26][27].