Субареолярный абсцесс

Около 90 % заболевших — курильщики, однако заболевание развивается лишь у небольшой части из них. Существует предположение, что плоскоклеточной метаплазии молочных протоков могут способствовать либо прямое токсическое воздействие, либо гормональные изменения, связанные с курением. Остаётся неясным, регрессирует ли заболевание после прекращения курения^[2].

В этиологии SMOLD рассматривались несколько факторов: реактивное изменение на хроническое воспаление, системные гормональные изменения, курение, нарушение регуляции экспрессии бета-катенина, а также изменения в метаболизме или экспрессии ретиноевой кислоты и витамина D. Дефицит витамина А может способствовать эпидермизации протоков и плоскоклеточной метаплазии, а также развитию инфекции. Исследования показывают, что недостаток витамина А вызывает плоскоклеточную метаплазию во многих типах эпителия^[3]. Однако применение добавок с витамином А может быть полезно лишь в исключительных случаях, поскольку регулятором обычно выступает местный катаболизм этого витамина^[3].

Плоскоклеточная метаплазия эпителия молочной железы чаще всего регистрируется у женщин в постменопаузе, где она, как правило, не вызывает проблем. Стауроспорин, неспецифический ингибитор протеинкиназы C, может провоцировать плоскоклеточную метаплазию в ткани молочной железы, тогда как другие известные ингибиторы протеинкиназы C аналогичного эффекта не демонстрируют. Стимуляция уровня цАМФ также может приводить к плоскоклеточной метаплазии^[4].

Экстрапуэрперальные случаи часто ассоциируются с гиперпролактинемией или нарушениями функции щитовидной железы. Кроме того, сахарный диабет может быть фактором, способствующим развитию непроходящего абсцесса молочной железы^[5][6].

Плоскоклеточная метаплазия молочных протоков (Squamous Metaplasia of Lactiferous Ducts, SMOLD) — это изменение, при котором нормальный двухслойный кубовидный эпителий молочных протоков замещается плоскими ороговевающими клетками. Новый эпителий очень напоминает нормальную кожу, и некоторые авторы описывают этот процесс как эпидермализацию. SMOLD редко встречается у женщин в пременопаузе (оценочно 0,1-3 %), но чаще — у женщин в постменопаузе (возможно, до 25 %), когда это состояние обычно не вызывает никаких проблем^[7].

SMOLD считается полностью доброкачественным поражением и может существовать бессимптомно. По сути, это изменение должно быть полностью обратимым, как и предполагается по классификации метаплазий. Однако из-за трудностей в наблюдении за фактическими изменениями и редкой распространённости поражения это состояние, по-видимому, не было должным образом задокументировано^[4][7].

Заключительный отдел молочных протоков всегда выстлан плоским ороговевающим эпителием, который выполняет важные физиологические функции. Например, кератин образует пробки, закрывающие вход в канал, и обладает бактериостатическими свойствами. По всей видимости, ороговевшая слизистая оболочка распространяется не только на концы молочных протоков, но и вглубь их^[7].

SMOLD отличается от плоскоклеточной метаплазии, наблюдаемой при папиломатозной гиперплазии. Считается, что SMOLD не связан с плоскоклеточным раком молочной железы, который, вероятнее всего, развивается из других типов клеток^[4].

Причиной рецидивирующих субареолярных абсцессов считаются кератиновые пробки, образующиеся при SMOLD, что приводит к застою секреции. Эпидермализованная слизистая оболочка обладает также изменённой проницаемостью, что препятствует нормальному рассасыванию секрета желёз. Рассасывание имеет ключевое значение для удаления застоявшихся выделений внутри протока и влияет на осмотический баланс, что, в свою очередь, является важным механизмом контроля лактации (это актуально как в послеродовом, так и в случаях нелактационного мастита^[7]).

Хотя у кормящих женщин этот механизм кажется весьма вероятным, патогенез у некормящих женщин остаётся неопределённым, поскольку выделения из груди у них должны быть минимальными. Предполагается, что для возникновения субареолярного абсцесса необходима также патологическая стимуляция лактации; успешное применение бромокриптина, вероятно, подтверждает это, особенно на фоне низкой эффективности обычной антибиотикотерапии и хирургических методов лечения, согласно данным, представленным Ханавадой и соавторами^[8].

Ещё одна неопределённость в отношении SMOLD и субареолярного абсцесса заключается в том, что плоскоклеточная метаплазия часто вызывается воспалительными процессами. SMOLD может быть как причиной, так и следствием предшествующего или продолжающегося воспаления^[7].

SMOLD обычно охватывает несколько протоков и часто (в сравнении с крайне низкой абсолютной распространённостью) поражает обе молочные железы, что предполагает нарушения гормонального статуса и другие системные нарушения^[7].

Для оценки аномалий сосково-ареолярного комплекса может потребоваться использование нескольких методов визуализации^[9][10].

В двух исследованиях, проведённых в Японии, для подтверждения наличия абсцессов, изолированных свищей и воспалительных процессов, а также для определения их расположения во время хирургического вмешательства применялась магнитно-резонансная томография высокого разрешения с микроскопической катушкой, обеспечивающая разрешение в плоскости 0,137 мм^[11][12].

Лечение субареолярного абсцесса остаётся сложной задачей до тех пор, пока не удастся успешно диагностировать и устранить основное эндокринное заболевание. Исследование, проведённое Гёпелем и Панке, показало, что воспаление можно контролировать с помощью бромокриптина даже при отсутствии гиперпролактинемии^[13].

При остром воспалении назначается антибиотикотерапия. Однако такое лечение редко бывает самостоятельным и часто требует хирургического вмешательства. При остром абсцессе выполняется разрез и дренирование, после чего могут назначаться антибиотики. В отличие от периферического абсцесса молочной железы, который обычно проходит после антибиотиков, разреза и дренирования, субареолярный абсцесс склонен к рецидивам, часто с образованием свищей, связывающих воспалённые области с кожей. Во многих случаях, особенно у пациентов с рецидивирующими субареолярными абсцессами, рекомендуется иссечение поражённых молочных протоков вместе с удалением любых хронических абсцессов или фистул. Это может выполняться с использованием радиального или циркумареолярного разреза^[14].

Единого мнения о стандартах лечения этого заболевания не существует. В недавнем обзоре предложено использовать антибиотики, ультразвуковое обследование и, при наличии жидкости, тонкоигольную аспирацию абсцесса с помощью иглы 18-го калибра под контролем ультразвука с промыванием физиологическим раствором до полного очищения. Это рекомендуется как начальная линия лечения абсцесса молочной железы в послеродовом периоде, включая центральный (субареолярный) абсцесс. Другие источники указывают, что лечение субареолярного абсцесса вряд ли будет эффективным, если оно не затрагивает саму суть протоков^[14].

Традиционно для лечения этого заболевания используется резекция протоков. Процедура Хэдфилда была многократно усовершенствована, однако вероятность долгосрочного успеха остаётся низкой даже при радикальных операциях. Петерсен также предполагает, что повреждения, вызванные предыдущими операциями, являются частой причиной субареолярных абсцессов^[15]. Гёпель, Панке и другие специалисты рекомендуют проводить операции только в сочетании с лечением бромокриптином^[13].