Гиперпролактинемия

Выделяют следующие типы гиперпролактинемии^[1]:

• физиологическая;
• патологическая:
  • опухолевая;
  • опосредованная воздействием на ножку гипофиза;
  • неопухолевая:
    • гиперпролактинемия вследствие соматических заболеваний и состояний;
    • ятрогенная (лекарственная);
    • идиопатическая.

Этиология гиперпролактинемии многообразна. К основным факторам развития заболевания относятся^[2][3]:

• физиологические причины: беременность, лактация, физическая нагрузка, стресс (включая гипогликемию, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства), неонатальный период, половой акт;
• заболевания гипофиза: пролактинома, акромегалия, болезнь Кушинга, макроаденома (компрессионная), плюригормональная аденома (обычно с сопутствующим избытком гормона роста), лимфоцитарный гипофизит, параселлярное образование, макропролактинемия;
• заболевания гипоталамуса: опухоли (краниофарингиома, супраселлярное распространение опухоли гипофиза, менингиома, дисгерминома, метастазы в гипоталамус), гранулёмы (саркоидоз, туберкулёз), инфильтративные заболевания (гистиоцитоз), киста кармана Ратке, пересечение ножки гипофиза (хирургия селлярной области, черепно-мозговая травма), облучение основания черепа;
• лекарственные препараты: терапия эстрогенами, блокаторами дофаминовых рецепторов (рисперидон, галоперидол, флуфеназин), противорвотными средствами (метоклопрамид, домперидон, прохлорперазин), трициклические антидепрессанты и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (амитриптилин, кломипрамин, флуоксетин), противосудорожные (фенитоин), антигипертензивными (верапамил, метилдопа, лабеталол) и H2-антигистаминными препаратами (циметидин, ранитидин), опиоидными анальгетиками, холинергическими средствами (физостигмин);
• системные и другие причины: хроническая почечная недостаточность, поликистозная болезнь яичников, цирроз печени, первичный гипотиреоз, генетические инактивирующие мутации рецептора пролактина, эктопическая продукция при бронхогенном раке или гипернефроме, идиопатические причины.

В основе патогенеза гиперпролактинемии лежит либо снижение дофаминового торможения, либо прямая автономная гиперсекреция пролактина лактотрофами, либо стимуляция лактотрофов, либо снижение клиренса пролактина или усиление его биологической активности. Результатом этих механизмов является стойкое повышение концентрации пролактина в сыворотке крови, которое клинически проявляется нарушением функции репродуктивной системы — олиго- или аменореей, галактореей, ановуляцией и бесплодием у женщин, сексуальной дисфункцией у мужчин, а при опухолевом генезе — также симптомами масс-эффекта (головная боль, дефекты полей зрения)^[2][3].

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями^[2]:

• идиопатическая гиперпролактинемия;
• первичный гипотиреоз.

Лечение гиперпролактинемии зависит от её генеза. При опухолевом генезе приоритетным является медикаментозный метод — агонисты дофамина, препарат первой линии каберголин, применяются также бромокриптин и хинаголид. Они приводят к нормализации концентрации пролактина и уменьшению размеров аденомы. При резистентности или непереносимости агонистов дофамина у женщин с микропролактиномой и гипогонадизмом применяется заместительная гормональная терапия, у мужчин — андрогены. При неопухолевой гиперпролактинемии сначала лечится основное заболевание, при сохранении стойкой гиперпролактинемии назначаются агонисты дофамина. При идиопатической гиперпролактинемии тактика индивидуальна. Ятрогенная гиперпролактинемия требует отмены или замены вызвавшего её препарата, при невозможности — назначения агонистов дофамина после консультации с психиатром. При асимптоматической форме агонисты не назначаются. Хирургическое лечение не является методом выбора и проводится при непереносимости или резистентности к консервативной терапии либо при абсолютных показаниях: апоплексия гипофиза, стойкая компрессия зрительного перекрёста, макроаденома при психических заболеваниях с противопоказаниями к агонистам. Лучевая терапия применяется при остаточной ткани опухоли, невозможности радикальной операции, резистентности к агонистам, агрессивных пролактиномах и пролактокарциномах. При резистентности к агонистам дофамина дозы увеличиваются до максимально переносимых доз препаратов. При пролактокарциномах препарат выбора — темозоломид^[1].

Прогноз при гиперпролактинемии в целом благоприятный. При медикаментозной терапии агонистами дофамина у большинства пациентов достигается нормализация концентрации пролактина и уменьшение размеров аденомы. При микроаденомах ремиссия после отмены терапии наблюдается чаще, чем при макроаденомах, где рецидив достигает 50 %. После хирургического лечения рецидив реже встречается при микроаденомах. При пролактокарциномах прогноз неблагоприятный: смертность после выявления метастазов превышает 40 % в течение первого года. В ряде случаев после беременности наблюдается спонтанная ремиссия заболевания^[2][3].

Диспансерное наблюдение пациентов с гиперпролактинемией сводится к клинико-лабораторному мониторингу, объём и периодичность которого определяются индивидуально с учётом целей лечения конкретного пациента^[1].

Специфических мер профилактики гиперпролактинемии нет^[1].