Туберкулёма

Туберкулёмы чаще возникают у людей в возрасте 25—40 лет и, как правило, выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Среди всех новых случаев туберкулёза лёгких туберкулёмы составляют 2—6 %).

Туберкулёма чаще всего возникает после очагового или инфильтративного туберкулёза. Её образование связано с активизацией роста бактерий и усилением гиперчувствительности к антигенам Mycobacterium tuberculosis. При этом в поражённой зоне усиливается процесс фиброзообразования, который изолирует очаг от здоровой ткани. Чаще всего такие изменения происходят на фоне обострения туберкулёзного процесса, вызванного недостаточной длительностью лечения, неправильным подбором препаратов или частыми перерывами в химиотерапии.

Формирование туберкулёмы начинается с воспаления вокруг казеозных очагов. Это приводит к появлению инфильтрата с казеозным некрозом в центре. Постепенно инфильтрат инкапсулируется, образуя туберкулёму. Особенно часто она формируется из округлых инфильтратов, когда объём казеозных масс увеличивается, а окружающая поражённая зона уменьшается. Вокруг очага образуется капсула из двух слоёв: внутренний грануляционный и внешний фиброзный. Со временем грануляционный слой становится тоньше, а затем полностью исчезает. Выделяют истинные и ложные туберкулёмы.

Среди истинных туберкулём выделяют несколько видов:

• Солитарные — представляют собой одиночный казеозный фокус, окружённый капсулой.
• Слоистые — состоят из казеозного ядра, окружённого концентрическими фиброзными слоями, которые указывают на волнообразное течение процесса.
• Конгломератные — включают несколько казеозных очагов, объединённых общей капсулой, и имеют неправильную форму^[3].
• Инфильтративно-пневмонические — воспалительные инфильтраты с казеозным некрозом, которые со временем инкапсулируются, образуя устойчивую структуру^[4].

Прогрессирование туберкулёмы сопровождается образованием полости распада, перифокальной инфильтрацией и появлением свежих очагов в окружающей лёгочной ткани. Полость распада чаще образуется на периферии туберкулёмы, где микроциркуляция лучше сохраняется. При разрушении капсулы и сообщении очага с бронхом казеозные массы отторгаются в просвет бронха. Это может привести к развитию казеозной пневмонии или кавернозного туберкулёза, который впоследствии может трансформироваться в фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Псевдотуберкулёма, или ложная туберкулёма, представляет собой каверну, заполненную казеозными массами, клетками и лимфой. В отличие от истинной туберкулёмы, она имеет толстую капсулу и не содержит элементов лёгочной ткани.

При регрессировании туберкулёма уменьшается в размерах, казеозные массы становятся плотнее и могут пропитываться солями кальция, формируя плотный фиброзный очаг или участок пневмофиброза. Иногда остаётся небольшая полость, которая впоследствии закрывается рубцом.

Выделяют три клинических варианта течения туберкулём:

• регрессирующее,
• стабильное,
• прогрессирующее.

Туберкулёмы со стабильным течением протекают бессимптомно, не подвергаясь изменениям^[5]. При прогрессирующем течении у больных отмечается слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, боли в груди, кашель сухой или со скудным выделением мокроты, возможно кровохарканье^[5][6]. При аускультации можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Развитие дренажного эндобронхита сопровождается появлением сухих хрипов^[3].

Общий анализ крови — незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ^[5].

Туберкулиновые пробы положительные, часто гиперергические (выраженная реакция)^[5].

Бактериологическое исследование мокроты при туберкулёме малоэффективно из-за низкого уровня бактериовыделения. Для их выявления необходимы методы люминесцентной микроскопии и посева. Микобактерии чаще обнаруживаются в фазе распада.

Рентгенологическая картина при туберкулёме зависит от типа и фазы развития. Чаще всего локализуется в I, II и VI сегментах лёгкого.

Затемнение при солитарной туберкулёме имеет округлую форму с чёткими и ровными контурами, средней интенсивности, при конгломератной — неправильную форму с полициклическим контуром. Контуры туберкулёмы обычно чёткие, однако их размытость указывает на перифокальную инфильтрацию, свидетельствующую о прогрессировании процесса. При этом могут наблюдаться пути к корню лёгкого в виде уплотнений по ходу сосудов и бронхов, а также очаги обсеменения. Негомогенность тени туберкулёмы объясняется неоднородностью казеозных масс: наличием фиброзных тяжей, кальцинатов и участков разрушения. В окружающей ткани часто выявляются немногочисленные полиморфные очаги и пневмофиброз^[6].

При распаде туберкулёмы нередко образуется серповидная деструкция, расположенная у нижне-внутреннего полюса. Также может появляться округлая или овальная полость в центральной части образования. В некоторых случаях распад сопровождается обильным выделением казеозных масс, что приводит к формированию каверны на месте туберкулёмы^[5].

• Периферический рак
• Гамартохондрома
• Солитарный метастаз
• Ретенционная киста
• Эхинококковая киста
• Карциноид
• Аспергиллома лёгких
• Шаровидная пневмония
• Внутрилёгочная артериовенозная аневризма^[5]

Длительная специфическая химиотерапия. Режим химиотерапии и длительность лечения определяют в соответствии с региональной и индивидуальной чувствительностью к микобактериям. Основными препаратами являются изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Стандартный курс длится не менее 6 месяцев.

Показания к хирургическому вмешательству

• туберкулёмы лёгкого более 2—3 см,
• склонность к прогрессированию,
• резистентность к химиотерапии в течение 4—6 месяцев,
• наличие множественных очагов.

Виды хирургических вмешательств

• Малые резекции лёгких (сегментарная, краевая, клиновидная, прецизионная) при туберкулёмах диаметром более 2—3 см.
• Лобэктомия при туберкулёмах с распадом и обсеменением в пределах доли или при множественных туберкулёмах в одной доле.

При своевременном лечении, включая хирургическое вмешательство, клиническое выздоровление достигается в 95 % случаев, а вероятность рецидивов крайне мала. Однако без необходимой терапии туберкулёма лёгкого редко регрессирует самостоятельно и чаще всего со временем переходит в активные формы туберкулёза.

• Переход в кавернозный туберкулёз или казеозную пневмонию
• Фиброз и кальцификация