Экстрофия мочевого пузыря

История изучения экстрофии мочевого пузыря насчитывает несколько тысячелетий. Одним из первых описаний заболевания считаются ассирийские таблички возрастом около 4000 лет, хранящиеся в Британском музее в Лондоне. В отечественной и зарубежной литературе данный порок развития ранее обозначали терминами «эктопия мочевого пузыря» и «врождённая расщелина мочевого пузыря». К концу 1960-х годов в русскоязычной литературе закрепился термин «экстрофия мочевого пузыря», а в англоязычной — «bladder exstrophy»^[5]. Брок и О’Нил в 1988 году описывали экстрофию мочевого пузыря как состояние, при котором создаётся впечатление рассечения тканей по средней линии от пупка до полового члена. При этом наблюдаются расхождение кожи и мышц передней брюшной стенки, передней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а ткани оказываются раздвинутыми в стороны, подобно «страницам раскрытой книги»^[2].

Классификация экстрофии мочевого пузыря основывается на особенностях анатомического дефекта и выраженности изменений мочевого пузыря. При классической форме экстрофии степень тяжести определяется размерами площадки экстрофированного мочевого пузыря, а также состоянием тканей мочевого пузыря, включая их эластичность и наличие изменений слизистой оболочки. Экстрофия мочевого пузыря характеризуется значительным анатомическим разнообразием. Возможны частичные формы экстрофии без эписпадии, а также варианты с наличием двух мочевых пузырей, один из которых имеет нормальное строение, а другой представлен экстрофированным участком. Экстрофия может сочетаться с другими врождёнными аномалиями, включая удвоение влагалища, единственную почку и другие пороки развития^[2].

Экстрофия мочевого пузыря относится к многофакторным врождённым порокам развития, точные причины возникновения которого окончательно не установлены. Формирование порока связано с нарушением эмбрионального развития клоакальной мембраны, мезодермальной миграции и структур урогенитальной области в ранние сроки гестации. Основные этапы формирования урогенитальных и анальных компонентов из общей клоаки происходят до второй недели гестации. До разрыва клоакальной мембраны уроректальная складка соединяется с мембраной, вследствие чего в основании генитального бугорка формируется урогенитальное отверстие. Каудальное смещение генитального бугорка к месту разделения клоаки уроректальной складкой сопровождается формированием дефектов передней брюшной стенки и органов малого таза различной степени выраженности^[2].

Наиболее распространённой считается теория, согласно которой чрезмерно увеличенная клоакальная мембрана препятствует нормальной медиальной миграции мезенхимы. В результате нижние отделы передней брюшной стенки формируются неполноценно. В качестве возможных механизмов также рассматриваются преждевременный разрыв клоакальной мембраны, аномально краниальное расположение зачатка генитального бугорка, нарушение удержания жидкости в эмбриональном мочевом пузыре и сохранение физиологического диастаза лонного сочленения. Согласно одной из эмбриологических концепций, давление хвоста эмбриона на область урогенитальной диафрагмы в период закладки органов на 3—4 неделе внутриутробного развития может приводить к нарушению формирования мочевого пузыря и наружных половых органов^[2][6].

Экстрофия мочевого пузыря рассматривается как генетически гетерогенное заболевание. В развитии комплекса «экстрофия мочевого пузыря — эписпадия» обсуждается участие генов p63, LZTR1, варианта ISL1, а также микродупликации 22q11.21 и других вариаций числа копий^[7].

Патогенез экстрофии мочевого пузыря связан с нарушением формирования передней брюшной стенки, мочевого пузыря, тазового кольца и органов малого таза в период эмбриогенеза. Критические нарушения развития происходят до конца восьмой недели гестации. Нарушение миграции мезодермы между листками клоакальной мембраны приводит к неполному формированию нижних отделов передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Последующий разрыв клоакальной мембраны сопровождается формированием экстрофического дефекта с выпадением мочепузырной пластинки. Для экстрофии мочевого пузыря характерно переднее смещение органов малого таза. Костный таз приобретает конфигурацию «раскрытой книги». Основными изменениями являются диастаз лонных костей, укорочение передних отделов таза и наружная ротация тазовых структур^[7][6].

Экстрофированный мочевой пузырь развивается в условиях постоянного воздействия околоплодных вод внутриутробно и внешней среды после рождения. Это сопровождается повреждением уротелия, развитием воспалительных изменений, образованием полиповидных разрастаний и уменьшением ёмкости мочевого пузыря. Снижение плотности гладкомышечных клеток детрузора и увеличение содержания коллагена приводят к уменьшению эластичности стенки мочевого пузыря. При позднем закрытии мочевого пузыря отмечаются снижение пролиферации гладкомышечных клеток, усиление апоптоза и аутофагии, что ограничивает потенциал роста мочевого пузыря^[7].

Экстрофия мочевого пузыря относится к редким врождённым порокам развития. Распространённость классической формы экстрофии мочевого пузыря составляет приблизительно 1 случай на 30 000—50 000 новорождённых^[3][8]. Заболевание чаще выявляется у мальчиков. Соотношение мальчиков и девочек составляет от 1,5:1 до 5:1^[4]. Формирование порока происходит в ранние сроки эмбриогенеза, преимущественно на 4—7-й неделе внутриутробного развития^[2][3]. Повышение риска рождения ребёнка с экстрофией мочевого пузыря отмечается в семьях, где один из родителей имеет данный порок развития, а также при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Риск тяжёлых форм комплекса «экстрофия мочевого пузыря — эписпадия» увеличивается при курении матери и воздействии ионизирующего излучения в первом триместре беременности. Периконцепционный приём фолатов связан со снижением риска тяжёлых форм заболевания^[2][6].

Клиническая картина экстрофии мочевого пузыря является характерной и в большинстве случаев позволяет установить диагноз сразу после рождения ребёнка. Через дефект передней брюшной стенки определяется выбухающая слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря ярко-красного цвета. Отмечается постоянное подтекание мочи из устьев мочеточников, расположенных на поверхности мочепузырной пластинки. Размеры мочепузырной пластинки могут варьировать от 3 до 7 см. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко травмируется, кровоточит, нередко покрыта папилломатозными разрастаниями и со временем подвергается рубцовым изменениям. Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям и постоянный контакт слизистой оболочки с внешней средой способствуют развитию инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита^[3][6].

Экстрофия мочевого пузыря сопровождается выраженными анатомическими изменениями органов малого таза и наружных половых органов. Характерны диастаз лонных костей, расхождение прямых мышц живота, укорочение расстояния между пупком и анусом, а также переднее смещение заднего прохода. У мальчиков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и деформирован вследствие дорсального искривления. Уретра расщеплена по дорсальной поверхности, мошонка может быть недоразвита. У девочек выявляются расщепление клитора, изменения больших и малых половых губ, сужение влагалищного отверстия и укорочение промежности. Возможно удвоение влагалища и матки. Шейка мочевого пузыря и сфинктерный аппарат отсутствуют или резко недоразвиты, что сопровождается постоянным недержанием мочи. Неправильное расположение устьев мочеточников может приводить к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Диастаз лонных костей способствует формированию непрямых паховых грыж. В более старшем возрасте незамкнутость тазового кольца и слабость мышц тазового дна могут приводить к выпадению стенок влагалища, опущению и пролапсу матки. Для пациентов характерна «утиная» походка, обусловленная нестабильностью костей таза^[2][3].

При длительном существовании порока развиваются мацерация кожи передней брюшной стенки, промежности и внутренней поверхности бёдер вследствие постоянного истечения мочи^[3].

Специфическая лабораторная диагностика экстрофии мочевого пузыря отсутствует и для подтверждения диагноза не требуется. Лабораторное обследование проводится в рамках предоперационной подготовки и направлено на оценку функции почек и общего состояния пациента. Выполняют общий анализ крови с определением количества форменных элементов, общий анализ мочи, а также биохимическое исследование крови, включая определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови^[2].

Важное значение имеет пренатальная ультразвуковая диагностика. Наиболее информативными ультразвуковыми признаками являются отсутствие визуализации наполнения мочевого пузыря при повторных исследованиях, низкое расположение пупка, диастаз лонных костей, уменьшенные размеры наружных половых органов, объёмное образование в нижних отделах живота, увеличивающееся по мере прогрессирования беременности, а также увеличение размеров внутрибрюшных органов^[8].

После рождения всем пациентам рекомендуется ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы для исключения сопутствующих врождённых пороков развития верхних мочевых путей. Для оценки степени диастаза лонных костей проводят рентгенографию таза. При рентгенологическом исследовании выявляются расширение лонного сочленения, укорочение лонных ветвей и ретроверсия вертлужных впадин^[6][9].

По показаниям, а также с учётом изменений, выявленных при ультразвуковом исследовании, могут выполняться экскреторная урография, микционная цистоуретрография, статическая и динамическая нефросцинтиграфия, доплерография сосудов почек, цистоскопия, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Микционная цистоуретрография применяется на этапах реконструкции для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. При экскреторной урографии может определяться характерная деформация дистальных отделов мочеточников^[2][9].

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить особенности анатомических изменений органов малого таза и мочевыводящей системы. Для оценки функционального состояния мочевого пузыря выполняется уродинамическое обследование, включающее урофлоуметрию и ретроградную цистометрию^[2].

Дифференциальную диагностику экстрофии мочевого пузыря необходимо проводить со следующими заболеваниями^[6]:

• эписпадия;
• клоакальная экстрофия;
• псевдоэкстрофия;
• верхняя пузырная расщелина;
• дупликатурная экстрофия;
• прикрытая экстрофия.

Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря является нарушение трофики местных тканей, включая кожу и мышечные структуры, а также раневая инфекция. Возможны недостаточность стенки сформированного мочевого пузыря, образование мочевых свищей, стриктур уретры и сохраняющееся недержание мочи вследствие недостаточности шейки мочевого пузыря. После реконструктивных вмешательств могут развиваться инфекция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер, рефлюкс-нефропатия и хроническая болезнь почек^[2][6].

К возможным осложнениям относятся нарушение кровоснабжения и атрофия головки полового члена или клитора, косметические дефекты наружных половых органов, пролапс тазовых органов, нарушение походки и боли в спине. После реконструкции шейки мочевого пузыря возможно образование конкрементов мочевого пузыря и сохранение инконтиненции. У части пациентов отмечаются нарушения половой функции, снижение фертильности, эректильная дисфункция и психосексуальные проблемы. Возможны отдалённые психологические нарушения и рецидив экстрофии мочевого пузыря. У пациентов с экстрофией мочевого пузыря также описан риск развития злокачественных новообразований мочевого пузыря, наиболее часто аденокарциномы^[2][6].

Лечение экстрофии мочевого пузыря является хирургическим. Основные задачи лечения включают закрытие мочевого пузыря и дефекта передней брюшной стенки, создание резервуара для накопления мочи, сохранение функции верхних мочевых путей, реконструкцию наружных половых органов, коррекцию недержания мочи и достижение удовлетворительного функционального и косметического результата. Перед оперативным вмешательством открытую мочепузырную пластинку защищают неадгезивной повязкой. Это позволяет уменьшить травматизацию и кровоточивость слизистой оболочки, а также снизить риск образования полиповидных разрастаний^[6].

Хирургическое лечение включает две основные группы вмешательств: реконструктивные операции с использованием местных тканей и деривационные операции с отведением мочи. Формирование мочевого пузыря из местных тканей возможно при достаточном размере мочепузырной пластинки, обычно не менее 5 см. При меньших размерах задней стенки мочевого пузыря рассматривается включение мочевой системы в непрерывную кишечную трубку или изолированный кишечный сегмент. Оптимальным сроком выполнения реконструкции местными тканями считаются первые две недели жизни ребёнка, когда ещё отсутствуют выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки и инфицирование мочевых путей. Важным этапом хирургической коррекции является устранение диастаза лонных костей^[3][6].

В современной практике применяются этапная и одномоментная первичная реконструкция. После первичной реконструкции у части пациентов сохраняется частичное или полное недержание мочи, связанное с малой ёмкостью мочевого пузыря и недостаточностью сфинктерных механизмов. Для увеличения ёмкости мочевого пузыря в последующем может выполняться расширяющая цистопластика с использованием сегмента тонкой или толстой кишки^[3][6].

Послеоперационное ведение включает обезболивание, поддержание иммобилизации нижних конечностей после остеотомии, контроль дренажей и катетеров, профилактику спазмов детрузора, а также мероприятия, направленные на увеличение ёмкости мочевого пузыря. С этой целью применяются периодическая катетеризация и препараты, способствующие расслаблению детрузора^[3].

Прогноз после хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря в целом благоприятный. Продолжительность жизни обычно не снижена, однако развитие хронической болезни почек может существенно ухудшать исход заболевания. Результаты лечения во многом зависят от своевременности хирургической коррекции, объёма реконструктивных вмешательств и длительного послеоперационного наблюдения. Современная концепция лечения направлена на устранение недержания мочи, профилактику инфекции мочевыводящих путей, сохранение функции верхних мочевых путей, восстановление наружных половых органов и социальную реабилитацию пациентов^[2]. Качество жизни пациентов определяется степенью удержания мочи, функциональным и косметическим состоянием наружных половых органов, наличием осложнений и психоэмоциональной адаптацией^[10]. У части пациентов удаётся достичь удержания мочи в течение нескольких часов в дневное время и отсутствия эпизодов недержания ночью. У большинства пациентов в отдалённом периоде сохраняется нормальная половая функция. Фертильность у женщин обычно сохранена, тогда как у мужчин она может быть снижена^[2][6].

Пациенты с экстрофией мочевого пузыря нуждаются в длительном мультидисциплинарном наблюдении. Диспансерное наблюдение проводится до 18 лет и включает регулярные осмотры уролога или хирурга, нейроуролога при наличии недержания мочи, физиотерапевта и нефролога при нарушении функции почек. В рамках наблюдения выполняются общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, а при наличии изменений в анализах мочи — микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Пациентам рекомендуются психологическое сопровождение, наблюдение психолога и дефектолога, семейная психотерапия, а после 16 лет — консультации сексопатолога. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции мочеполовой системы, психосоциальную адаптацию и улучшение качества жизни пациентов на всех этапах взросления^[2][6].

Экстрофия мочевого пузыря относится к врождённым порокам развития, в связи с чем методы первичной профилактики отсутствуют^[2]. После хирургического лечения важное значение имеют длительное наблюдение, соблюдение рекомендаций по уходу за мочевыми дренажами и катетерами, поддержание гигиены, контроль функции мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также профилактика инфекционных осложнений. Для уменьшения риска осложнений пациентов и их родителей обучают правилам периодической катетеризации мочевого пузыря, соблюдению режима мочеиспускания и контролю проводимой терапии^[6].