Неспецифический уретрит

Проблема негонококкового уретрита была обозначена в медицинской литературе более ста лет назад. Одно из первых описаний неспецифического уретрита у мужчин относится к 1886 году. На ранних этапах формирования представлений об уретритах их происхождение преимущественно связывали с гонококковой инфекцией, а отсутствие возбудителя в исследуемом материале объясняли диагностическими трудностями. Термин «негонококковый уретрит» для обозначения воспаления уретры негонококковой этиологии был предложен в сентябре 1954 года на симпозиуме, организованном Международным союзом по борьбе с венерическими заболеваниями и трепонематозами в Монте-Карло^[3].

Клиническая классификация негонококкового уретрита основана на характеристике стадии заболевания, особенностях клинического течения и наличии осложнений. Стадии заболевания^[1]:

• острый негонококковый уретрит;
• хронический негонококковый уретрит.

Течение негонококкового уретрита^[1]:

• манифестное течение;
• асимптомное течение.

Осложнения негонококкового уретрита^[1]:

• без осложнений;
• с осложнениями.

Этиологический спектр негонококкового уретрита является гетерогенным и включает широкий круг инфекционных агентов, при этом в значительной доле случаев возбудитель установить не удаётся. Наиболее частой причиной заболевания является Chlamydia trachomatis, выявляемая в 11-50 % случаев. Инфицирование происходит преимущественно при сексуальных контактах. Вторым по значимости этиологическим агентом является Mycoplasma genitalium, доля которой при негонококковом уретрите варьирует от 10 до 50 % в зависимости от популяции и региона. Данный микроорганизм чаще выявляется при остром уретрите и реже — при бессимптомном течении. Trichomonas vaginalis также может выступать причиной уретрита, достигая в отдельных популяциях до 20 % случаев. К менее частым причинам относятся вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, доля которых составляет около 2-3 % случаев, а также аденовирусы. Ureaplasma urealyticum может быть ассоциирована с развитием уретрита в части наблюдений. В отдельных случаях уретрит может быть обусловлен другими микроорганизмами, включая Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Streptococcus spp., Candida spp., а также простейшими (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), однако их роль в этиологии заболевания небольшая^[1][4].

Предполагается участие бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом у половых партнёрш, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другие анаэробные микроорганизмы. После исключения основных патогенов, таких как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis, в 20-80 % случаев этиологический фактор выявить не удаётся. Такие формы рассматриваются как патоген-негативные или идиопатические и могут быть обусловлены как инфекционными, так и неинфекционными причинами^[1][4].

Патогенез негонококкового уретрита определяется взаимодействием инфекционного агента с эпителием слизистой оболочки мочеиспускательного канала и последующим развитием воспалительной реакции. Ключевым механизмом при хламидийной инфекции является способность Chlamydia trachomatis инфицировать цилиндрические эпителиальные клетки слизистых оболочек. Внутриклеточная репликация микроорганизма приводит к повреждению и гибели инфицированных клеток, что сопровождается развитием воспалительного процесса^[5].

Mycoplasma genitalium обладает способностью к адгезии к клеткам эпителия за счёт специализированной терминальной органеллы, что обеспечивает её фиксацию на поверхности клеток и участие в формировании воспаления слизистой оболочки уретры. Вирусы простого герпеса вызывают поражение эпителия с формированием характерных изменений слизистой оболочки, которые могут распространяться по всей длине уретры^[1]. При вирусной этиологии воспаления в мазках могут выявляться мононуклеарные клетки. При инфицировании анаэробными микроорганизмами и бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, предполагается их участие в формировании воспаления за счёт колонизации урогенитального биотопа и возможного образования биоплёнок^[4][6].

Важную роль в развитии заболевания могут играть количественные характеристики микробной нагрузки. Высокая концентрация микроорганизмов ассоциирована с большей вероятностью клинических проявлений воспаления. В ряде случаев воспалительный процесс может развиваться при отсутствии выявляемого инфекционного агента. Такие формы могут быть связаны с неинфекционными факторами, включая механическое повреждение слизистой оболочки, а также с особенностями микробиоты урогенитального тракта и индивидуальными особенностями иммунного ответа. Таким образом, патогенез негонококкового уретрита носит многофакторный характер и определяется как свойствами возбудителя, так и состоянием макроорганизма^[4][6].

Негонококковый уретрит является одним из наиболее распространённых инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и занимает значительную долю в структуре данной патологии, достигая до 65 % среди воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Заболеваемость характеризуется устойчивой тенденцией к росту: число выявляемых случаев в мире увеличилось с приблизительно 50 миллионов до более чем 89 миллионов ежегодно^[4]. В ряде стран ежегодно регистрируются миллионы новых случаев, при этом распостранённость негонококкового уретрита превышает показатели гонококкового уретрита и сопоставима или выше распространённости других инфекций, передающихся половым путём. В Российской Федерации официальная регистрация негонококкового уретрита не проводится, что затрудняет объективную оценку его распространённости. По имеющимся данным, ежегодно выявляется около 350 тысяч случаев заболевания, однако эти показатели, вероятно, занижены вследствие недостаточной регистрации и широкого распространения самолечения. Эпидемиология заболевания тесно связана с распространённостью инфекций, передающихся половым путём, среди которых ведущее место занимает урогенитальная хламидийная инфекция. Негонококковый уретрит чаще развивается у мужчин молодого возраста, особенно при наличии поведенческих факторов риска, включая непостоянное использование барьерных методов контрацепции, наличие нескольких половых партнёров и перенесённые ранее инфекции, передающиеся половым путём^[1][3].

Дифференциальную диагностику негонококкового уретрита следует проводить со следующими заболеваниями^[1][6]:

• хронический простатит;
• везикулит;
• мочевая инфекция;
• сперматоррея;
• сексуальное возбуждение;
• кристаллурия;
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы (симптомы нижних мочевых путей);
• венерофобия;
• генитальная аллергия;
• хронический абактериальный простатит;
• синдром хронической тазовой боли.

Негонококковый уретрит может сопровождаться развитием осложнений, которые встречаются относительно редко. К числу возможных последствий относятся воспалительные заболевания органов мужской репродуктивной системы, включая простатит, везикулит и эпидидимит или эпидидимоорхит. Эпидидимоорхит может приводить к репродуктивным нарушениям, при этом вероятность бесплодия возрастает при двустороннем поражении. В отдельных случаях возможно развитие баланопостита. Среди системных осложнений описан реактивный артрит, возникающий через несколько недель после начала уретрита и представляющий собой мультисистемное поражение с вовлечением суставов, глаз и мочеполовой системы. Он может сопровождаться асимметричным поражением суставов нижних конечностей, конъюнктивитом, реже увеитом, а также поражением кожи и слизистых оболочек. Течение заболевания варьирует от полного разрешения симптомов в течение нескольких месяцев до рецидивирующего или затяжного варианта. В редких случаях возможны формирование абсцессов, развитие конъюнктивита и стриктур уретры вследствие поствоспалительных изменений^[1][5]. Пациенты с негонококковым уретритом могут являться источником инфицирования половых партнёров, у которых возможно развитие воспалительных заболеваний органов малого таза с последующим риском бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой боли^[8].

Лечение негонококкового уретрита проводится при наличии клинических и/или лабораторных признаков воспаления уретры, а также при выявлении этиологических агентов заболевания в биологическом материале из уретры после исключения гонококковой инфекции. Перед началом терапии пациенту разъясняют причины заболевания, возможные последствия для него и половых партнёров, необходимость соблюдения схемы лечения и последующего наблюдения. На период терапии рекомендуется воздержание от сексуальных контактов. При невозможности полного воздержания необходимо постоянное использование барьерных методов контрацепции. Оптимальная тактика ведения предполагает подтверждение негонококкового уретрита на основании клинических данных и результатов микроскопического исследования с последующим назначением терапии после получения результатов молекулярно-биологических тестов на инфекции, передаваемые половым путём. При выявлении конкретного возбудителя лечение проводится с учётом его этиологии. В случаях, когда получение результатов требует длительного времени, допускается назначение эмпирической антибактериальной терапии. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, активные в отношении наиболее вероятных возбудителей, включая хламидии, микоплазмы и другие атипичные микроорганизмы. В качестве базовой эмпирической терапии применяется доксициклин, альтернативными средствами являются макролиды. При выборе препарата учитывают возможную устойчивость Mycoplasma genitalium к макролидам и фторхинолонам, а также ограниченную эффективность тетрациклинов при данной инфекции. Однократное применение азитромицина не рассматривается как предпочтительная схема вследствие риска формирования устойчивости Mycoplasma genitalium к макролидам^[1][9].

При выявлении анаэробных микроорганизмов, включая Gardnerella spp. и другие бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, лечение проводится только при исключении инфекций, передаваемых половым путём, наличии клинических признаков воспаления и подтверждённом бактериальном вагинозе у половой партнёрши. В таких случаях применяются линкозамиды, производные имидазола или другие противомикробные препараты и антисептики с учётом чувствительности микроорганизмов. Лечение форм, ассоциированных с вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов или вирусом Эпштейна — Барр, проводится в соответствии с подходами к терапии соответствующих вирусных инфекций. У части пациентов клинические проявления могут сохраняться после элиминации возбудителя, при этом персистенция симптомов не всегда свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе^[1].

Негонококковый уретрит в большинстве случаев имеет благоприятное течение и является самокупирующимся заболеванием, способным разрешаться без проведения специфической терапии. У большинства пациентов заболевание протекает без развития осложнений. Однако при определённых этиологических вариантах, прежде всего при хламидийной инфекции, риск осложнённого течения возрастает. В таких случаях возможно распространение инфекционного процесса с вовлечением органов мошонки и развитием эпидидимита или эпидидимоорхита^[1][5].

Ведение пациентов с негонококковым уретритом включает обследование и лечение всех половых партнёров, с которыми имелись незащищённые контакты в течение четырёх недель до появления клинических симптомов. Данный подход направлен на снижение распространённости инфекций, передающихся половым путём, и предупреждение реинфицирования. Обследование и лечение половых партнёров рассматриваются как обязательный компонент ведения пациентов^[1].

Профилактика негонококкового уретрита основана на применении барьерных методов контрацепции при всех видах сексуальных контактов и ограничении числа половых партнёров. Существенное значение имеет информирование пациентов о рисках передачи инфекций, передающихся половым путём, а также необходимость соблюдения полового покоя в течение семи дней после завершения лечения, исчезновения клинических проявлений и получения отрицательных результатов лабораторных исследований. Половые партнёры пациентов с негонококковым уретритом подлежат обязательному обследованию и, при необходимости, лечению^[1][5].