Врожденные аномалии верхних мочевых путей

Врождённые аномалии верхних мочевых путей включают широкий спектр нарушений, которые можно классифицировать следующим образом:^[1]

1. Аномалии количества почек:

• Агенезия почки — отсутствие одной или обеих почек. Односторонняя агенезия встречается примерно у 1 из 500 новорождённых и часто сочетается с другими аномалиями развития.
• Удвоение почки — наличие двух почек с одной стороны, каждая из которых имеет собственную лоханку и мочеточник.

2. Аномалии положения и формы:

• Дистопия почки — неправильное расположение почки, например, в тазовой области.
• Подковообразная почка — слияние нижних полюсов обеих почек, образующее структуру в виде подковы.

3. Аномалии структуры мочеточников:

• Мегауретер — расширение мочеточника более чем на 5 мм, которое может быть связано с обструкцией или рефлюксом мочи.
• Уретероцеле — кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выпячивающееся в просвет мочевого пузыря, что может приводить к обструкции.

4. Обструктивные аномалии:

• Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента — сужение в месте перехода почечной лоханки в мочеточник, приводящее к гидронефрозу.

Развитие врождённых аномалий верхних мочевых путей обусловлено взаимодействием множества генетических и внешних факторов, влияющих на эмбриогенез мочевыделительной системы^[2][3].

Генетические факторы^[4]

На сегодняшний день известно более 200 генов, вовлечённых в формирование почек и мочеточников, мутации в которых могут приводить к различным порокам развития. Среди них особую роль играют:

• PAX2 — участвует в развитии почечных канальцев и мочевыводящих путей, мутации связаны с синдромом Рень-Первера.
• EYA1 — регулирует взаимодействие между мезенхимой и эпителием в процессе почечного морфогенеза (синдром Бора).
• HNF1B — отвечает за дифференцировку нефронов и формирование собирательных канальцев, мутации ассоциированы с мультикистозной дисплазией почек и сахарным диабетом.

Генетические мутации могут быть как наследственными (аутосомно-доминантными или рецессивными), так и спонтанными. В 10-20 % случаев врождённые аномалии верхних мочевых путей сочетаются с другими врождёнными пороками (врождённые пороки сердца, дефекты развития ЦНС и др.), что подтверждает сложный полигенный характер их возникновения.

Внешние факторы

На эмбриогенез почек и мочеточников могут воздействовать следующие неблагоприятные факторы:

• Инфекции матери (цитомегаловирус, токсоплазмоз) — вызывают внутриутробное воспаление и повреждение почечной ткани.
• Токсические вещества (алкоголь, наркотики, определённые лекарственные препараты, такие как ингибиторы АПФ) — могут нарушать нормальную дифференцировку почек и мочеточников.
• Радиационное облучение — увеличивает риск мутаций и пороков развития.
• Гипоксия плода — приводит к задержке роста и морфогенеза органов, включая почки.

Патогенетические механизмы

В зависимости от типа аномалии основные механизмы нарушения функции почек и мочевыводящих путей включают:

1. Гидронефротическая трансформация — возникает при обструктивных аномалиях (например, стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента), ведёт к нарушению оттока мочи и прогрессирующему расширению чашечно-лоханочной системы.

2. Рефлюкс — при врождённой недостаточности мочеточниково-пузырного соединения возможно забрасывание мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники и почки, что повышает риск инфекций.

3. Кистозная трансформация — наблюдается при дисплазиях почек, когда нефроны и собирательные канальцы формируются неправильно, что приводит к образованию кист и потере функциональной паренхимы.

Клиническая картина врождённых аномалий верхних мочевых путей варьирует в зависимости от типа аномалии, её степени выраженности и наличия осложнений. У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно при ультразвуковом исследовании, в то время как у других развивается тяжёлая почечная недостаточность.^[5][6]

Основные симптомы врождённых аномалий верхних мочевых путей:

• Боли в поясничной области — возникают при гидронефрозе, обструкции мочевых путей или инфекции.
• Дизурические расстройства — учащённое или затруднённое мочеиспускание при сдавлении мочеточника или пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей (ИМП) — часто сопровождают уретероцеле, мегауретер, подковообразную почку, удвоение почек. У детей инфекция может проявляться вялостью, отказом от еды, лихорадкой.
• Повышенное артериальное давление — развивается при аномалиях почечных артерий, ведущих к ишемии почечной ткани и стимуляции ренин-ангиотензиновой системы.
• Отставание в физическом развитии — может наблюдаться у детей с тяжёлыми двусторонними аномалиями почек, ведущими к хронической почечной недостаточности (ХПН).
• Периодическая лихорадка без видимой причины — возможна при латентно протекающих инфекциях мочевыводящих путей.

Диагностика врождённых аномалий верхних мочевых путей основана на комплексном использовании инструментальных, лабораторных и, при необходимости, генетических исследований^[7][8].

Методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование

• Основной метод первичной диагностики ВАВМП. Позволяет выявить агенезию почки, гидронефроз, кисты, удвоение почек и аномалии их положения.
• Пренатальное ультразвуковое исследование (во втором и третьем триместре беременности) даёт возможность диагностировать тяжёлые аномалии, такие как двусторонняя агенезия почек, обструктивный мегауретер или мультикистозная дисплазия.

2. Допплерография сосудов почек

• Применяется при подозрении на аномалии почечных артерий (например, стеноз или эктопическое расположение артерии при подковообразной почке).

3. Экскреторная урография

• Рентгенологический метод с контрастным веществом, который используется для оценки функции почек, выявления обструкции мочевых путей, удвоения почек и уретероцеле.

4. Микционная цистография

• Позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто сопровождает врождённые аномалии мочевых путей.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Высокоинформативный метод, используемый для уточнения анатомии сложных аномалий, таких как подковообразная почка или эктопия почки.

6. Радионуклидные исследования (динамическая и статическая сцинтиграфия почек)

• Позволяют оценить функцию каждой почки в отдельности, выявить обструктивные процессы, рефлюкс и зоны сниженной перфузии.

7. Генетическое тестирование

• Проводится при подозрении на синдромальные формы врождённых аномалий верхних мочевых путей (например, синдром Денниса-Брауна или синдром Бора).

8. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови

• Важны для оценки функции почек (определение уровня креатинина, мочевины, электролитов) и выявления скрытого воспаления.
• Гематурия (кровь в моче) — встречается при аномалиях сосудов почек, подковообразной почке, мочекаменной болезни, развивающейся на фоне обструктивных аномалий.

Дифференциальная диагностика врождённых аномалий верхних мочевых путей проводится с учётом анатомических и функциональных особенностей мочевыделительной системы. Необходимо отличать врождённые пороки от приобретённых заболеваний, наследственных нефропатий, а также других патологий, имеющих сходные клинические проявления.

1. Врождённые аномалии и приобретённые заболевания почек

Некоторые приобретённые заболевания почек могут проявляться схожими симптомами и изменениями на ультразвуковом или рентгенологическом исследовании, что затрудняет диагностику.

• Хронический пиелонефрит может напоминать врождённые пороки, особенно если сопровождается рубцовыми изменениями почечной паренхимы и деформацией чашечно-лоханочной системы. Однако для хронического пиелонефрита характерно наличие воспалительного процесса, который подтверждается анализами мочи (лейкоцитурия, бактериурия).
• Обструктивная уропатия, возникающая вследствие стриктуры мочеточника, может напоминать врождённый стеноз, но её отличие заключается в том, что она развивается после перенесённых инфекций, травм или оперативных вмешательств.
• Опухоли почек, такие как нефробластома или гипернефрома, могут проявляться увеличением размеров органа и изменением его контуров. В отличие от врождённых аномалий, опухоли характеризуются быстрым ростом, неоднородной структурой на визуализационных исследованиях и возможностью злокачественной трансформации.
• Туберкулёз почек, сопровождающийся деструктивными изменениями, иногда напоминает диспластические пороки развития. Однако туберкулёзное поражение почек сопровождается хроническим воспалительным процессом и наличием микобактерий туберкулёза в моче.

2. Гидронефроз и другие причины расширения чашечно-лоханочной системы

Расширение чашечно-лоханочной системы почек может быть следствием врождённого стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, но также встречается при функциональной пиелоэктазии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и остром пиелонефрите.

• Функциональная пиелоэктазия часто выявляется у новорождённых и носит временный характер, не связанный с анатомическими препятствиями. В отличие от гидронефроза, эта патология не приводит к прогрессирующему ухудшению функции почки и обычно регрессирует самостоятельно.
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может вызывать переменное расширение чашечно-лоханочной системы, но его ключевой диагностический признак — исчезновение расширения после мочеиспускания, что можно подтвердить с помощью микционной цистографии.
• При остром пиелонефрите расширение чашечно-лоханочной системы возникает вследствие воспалительного отёка. В отличие от врождённых аномалий, оно сопровождается лихорадкой, болевым синдромом и изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия).

3. Поликистоз почек и мультикистозная дисплазия

Кистозные изменения почек могут наблюдаться как при врождённых дисплазиях, так и при наследственных заболеваниях.

• Аутосомно-доминантный поликистоз почек характеризуется двусторонним поражением, наличием кист в печени и поджелудочной железе, а также семейным анамнезом заболевания. Со временем он приводит к хронической почечной недостаточности.
• Мультикистозная дисплазия почки, в отличие от поликистоза, обычно односторонняя и не связана с наследственными факторами. Она сопровождается нарушением формирования нефронов, что приводит к нефункционирующей почке.

4. Подковообразная почка и опухолевые образования забрюшинного пространства

При обнаружении объёмного образования в поясничной области или изменённого контура почек необходимо исключить опухоли забрюшинного пространства, такие как нейробластома, ретроперитонеальная саркома и лимфома.

• Подковообразная почка отличается характерным срастанием нижних полюсов почек, что можно подтвердить с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или экскреторной урографии.
• Опухоли забрюшинного пространства, в отличие от подковообразной почки, имеют гетерогенную структуру, склонны к инфильтрации окружающих тканей и сопровождаются системными симптомами, такими как потеря веса, анемия и интоксикация.

5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и нейрогенный мочевой пузырь

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и нейрогенный мочевой пузырь могут сопровождаться рецидивирующими инфекциями мочевых путей и нарушениями мочеиспускания, что затрудняет диагностику. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется с помощью микционной цистографии, при которой выявляется обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
• Нейрогенный мочевой пузырь, в отличие от пузырно-мочеточникового рефлюкса, возникает на фоне неврологических заболеваний, таких как спина бифида или травмы спинного мозга. Для него характерны нарушения чувствительности и контроля мочеиспускания, которые выявляются при уродинамическом исследовании.

Тактика лечения зависит от типа и тяжести аномалии, а также от наличия осложнений:^[9][10]

• Консервативное лечение: показано при отсутствии выраженных симптомов и включает наблюдение, профилактику инфекций мочевых путей и контроль артериального давления.
• Хирургическое вмешательство: проводится при наличии обструкции, рефлюкса или других осложнений. Методы включают коррекцию обструктивных сегментов, реконструкцию мочеточников и, в редких случаях, нефрэктомию.

Врождённые аномалии верхних мочевых путей могут приводить к ряду серьёзных осложнений, затрагивающих как мочевыделительную систему, так и другие органы. Тяжесть осложнений зависит от типа аномалии, степени нарушения уродинамики и своевременности диагностики^[11].

1. Гидронефроз

Одно из самых частых осложнений обструктивных аномалий, таких как стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, мегауретер и уретероцеле. При длительном нарушении оттока мочи почечная паренхима подвергается дистрофическим изменениям, что может привести к потере функции органа.

2. Инфекции мочевых путей (ИМП)

Нарушение оттока мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс создают благоприятные условия для развития инфекций, таких как:

• Острый пиелонефрит — воспаление почечной паренхимы, сопровождающееся лихорадкой, болями в пояснице, изменением анализа мочи (лейкоцитурия, бактериурия).
• Хронический пиелонефрит — приводит к постепенной атрофии почечной ткани и рубцеванию.

3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Часто сопровождает такие аномалии, как удвоение почки, эктопия мочеточника, мегауретер. Возникает при недостаточности клапанного механизма в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь, что приводит к обратному забросу мочи и повышенному риску инфекций.

4. Артериальная гипертензия

Почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления. При врождённых аномалиях, таких как подковообразная почка или стеноз почечной артерии, развивается реноваскулярная гипертензия, устойчивая к традиционной антигипертензивной терапии.

5. Камни в почках (нефролитиаз)

Обструктивные аномалии (например, уретероцеле, стеноз мочеточника) и хронические инфекции способствуют застою мочи и образованию камней, что приводит к болям, гематурии и рецидивирующим инфекциям.

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Развивается при двусторонних тяжёлых аномалиях, таких как:

• Агенезия одной почки с дисплазией второй.
• Выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс с необратимым повреждением почечной ткани.
• Поликистозная или мультикистозная дисплазия почек.

При прогрессировании ХПН пациентам может потребоваться заместительная почечная терапия (диализ, трансплантация почки).

7. Аномалии половой системы

Поскольку мочеполовая система развивается из общих эмбриональных зачатков, врождённые пороки почек и мочеточников нередко сочетаются с аномалиями репродуктивных органов:

• У мальчиков — крипторхизм, гипоспадия.
• У девочек — агенезия матки (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера), влагалищные перегородки.

Прогноз при врождённых аномалиях верхних мочевых путей зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. Раннее выявление и коррекция аномалий позволяют сохранить функцию почек и предотвратить развитие хронической почечной недостаточности.

Профилактические меры включают:

• Генетическое консультирование: рекомендуется семьям с отягощённым анамнезом.
• Пренатальная диагностика: позволяет выявить аномалии на ранних стадиях беременности с помощью УЗИ и, при необходимости, амниоцентеза.
• Избегание тератогенных факторов: будущим матерям следует избегать воздействия вредных веществ, инфекций и радиации во время беременности.