Корь

Возбудителем кори является РНК-вирус рода морбилливирусов семейства парамиксовирусов, имеющий сферическую форму и диаметр 120—230 нм. Вирус состоит из нуклеокапсида — минус-нити РНК, трёх белков и внешней оболочки, образованной матричным белком и двумя поверхностными гликопротеинами: один из них — гемагглютинин, другой — «фьюжен» белок.

Вирус остаётся активным в воздухе и на поверхностях до 2-х часов, он малоустойчив во внешней среде, быстро погибает вне человеческого организма от воздействия различных химических и физических факторов (облучение, кипячение, обработка дезинфицирующими средствами).

Существует гипотеза о происхождении вируса кори от вируса чумы крупного рогатого скота в период возникновения животноводства.

Несмотря на нестойкость к воздействию внешней среды, известны случаи распространения вируса на значительные расстояния с потоком воздуха по вентиляционной системе — в холодное время года в одном отдельно взятом здании. Ослабленные штаммы вируса кори используются для производства живой противокоревой вакцины.

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный, вирус выделяется во внешнюю среду в большом количестве больным человеком со слизью во время кашля, чихания и т.д. Корь является одной из самых заразных болезней в мире, её контагиозность составляет 90 %, то есть каждый больной заражает 9 из 10 контактировавших с ним неиммунных к данному заболеванию людей^[4][8][9].

Источник инфекции — больной корью в любой форме, который заразен для окружающих, начиная с последних дней инкубационного периода (последние 4 дня) и до 4-го дня высыпаний. С 5-го дня высыпаний больной считается незаразным.

Показатель R0 кори составляет 12—18. Так как R0 — статистическая величина, описывающая заразность болезни, то выражение R0=12…18 означает, что каждый заражённый человек распространит вирус минимум на 12—18 других.

До введения массовой вакцинации против кори, ею болели преимущественно дети в возрасте от двух до пяти лет; значительно реже — взрослые, не переболевшие этим заболеванием в детском возрасте. По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний, в 2006—2016 годах в Евросоюзе 25—50 % всех заболевших корью были в возрасте 1—9 лет, 20—50 % — старше 20 лет, а 5—15 % — младше года^[10].

Если мать ранее переболела корью, новорождённые дети имеют врождённый или колостральный (молозивный, от лат. colostrum — молозиво) иммунитет, то есть приобретённый пассивный иммунитет, развивающийся при передаче новорождённому антител матери внутриутробно или с молозивом. Этот иммунитет сохраняется первые 6—9 месяцев жизни. Пассивный иммунитет у детей тех матерей, которые не переболели корью, а были привиты в детстве, сохраняется на более короткий срок^[11][12]. Встречаются случаи врождённой кори при трансплацентарном заражении плода вирусом от больной матери.

После перенесённого заболевания развивается стойкий иммунитет^[13]. Хотя возникали случаи повторного заболевания у человека без сопутствующей патологии иммунной системы. Большинство случаев возникновения кори наблюдается в зимне-весенний период (декабрь—май) с ростом заболеваемости каждые 2—4 года.

В настоящее время в странах, проводящих тотальную вакцинацию против кори, заболевание встречается в виде отдельных вспышек (вспышкой кори, как правило, считается заболевание трёх и более человек) и эпидемий, захватывающих несколько десятков или сотен человек. Случаи, когда в течение сезона корью заболевают более тысячи человек, возникали редко. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), такие случаи отмечались в XXI веке в Европейском регионе, во время эпидемий кори в Армении — в 2004 году, в Азербайджане — в 2003 и 2005 годах, в Болгарии — в 2009 и 2010 годах (более 20 тысяч случаев), в Германии — в 2006, 2011, 2013, 2015 годах, в Испании — в 2011 и 2012 годах, в Нидерландах — в 2013 году, в России — в 2003, 2004, 2006, 2012—2014, 2017 годах, в Румынии — в 2005, 2006, 2011 годах (более 5 тысяч случаев)^[14][15].

5 декабря 2023 года министерство здравоохранения Румынии объявило в стране эпидемию кори: были зафиксированы около 2 тыс. случаев заражения в 29 регионах^[16].

В мае 2024 года ВОЗ сообщила, что с апреля 2023 года по март 2024 года в Европейском регионе по количеству заболевших корью лидировали Казахстан (36 292 случаев), Азербайджан (28 855) и Россия (18 977)^[17].

Проникновение вируса в организм человека происходит через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и далее с током крови (первичная виремия) вирус попадает в ретикулоэндотелиальную систему (лимфатические узлы) и поражает все виды белых кровяных клеток. С 3-го дня инкубационного периода в лимфоузлах, миндалинах, селезёнке можно обнаружить типичные гигантские многоядерные клетки Warthin-Finkeldey с включениями в цитоплазме. После размножения в лимфатических узлах вирус снова попадает в кровь, развивается повторная (вторичная) вирусемия, с которой связано начало клинических проявлений болезни. Вирус кори подавляет деятельность иммунной системы (возможно непосредственное поражение Т-лимфоцитов), происходит снижение иммунитета и, как следствие, развитие тяжёлых вторичных, бактериальных осложнений с преимущественной локализацией процессов в органах дыхания. Вирус, возможно, вызывает и временный гиповитаминоз витамина А.

Микроскопическая картина: в слизистой дыхательных путей наблюдаются отёк, полнокровие сосудов, очаги некроза, участки метаплазии эпителия, очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация в подслизистом слое, в ретикулоэндотелиальной системе — клетки Warthin-Finkeldey, на коже — изменения в сосочковом слое дермы в виде отёка, полнокровия сосудов, кровоизлияний с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, фокусы некроза в эпидермисе.

Инкубационный период длится от 8 до 17 дней. У пациентов, получавших иммуноглобулин, компоненты крови и плазму — 21 день. Острое начало — подъём температуры до 38—40 °C, сухой кашель, насморк, светобоязнь, чихание, осиплость голоса, головная боль, отёк век и покраснение конъюнктивы, гиперемия зёва и коревая энантема — красные пятна на твёрдом и мягком нёбах. На 2-й день болезни на слизистой щёк в области моляров появляются мелкие белёсые пятнышки, окружённые узкой красной каймой: это так называемые пятна Бельского — Филатова — Коплика, представляющие собой патогномоничный симптом кори. Коревая сыпь (экзантема) появляется на 4—5-й дни болезни, сначала на лице, шее, за ушами, на следующий день — на туловище, а на 3-й день высыпания покрывает разгибательные поверхности рук и ног, включая пальцы. Сыпь состоит из мелких папул, окружённых пятном и склонных к слиянию (в этом её характерное отличие от краснухи, сыпь при которой не сливается).

Обратное развитие элементов сыпи начинается с 4-го дня высыпаний: температура нормализуется, сыпь темнеет, буреет, пигментируется, шелушится (в той же последовательности, что и высыпания). Пигментация сохраняется на протяжении 1—1,5 недель.

При кори возможны осложнения, связанные с работой центральной нервной системы, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, такие как: ларингит, круп (стеноз гортани), бронхит, трахеит, отит, синусит, первичная коревая пневмония, вторичная бактериальная пневмония, коревой энцефалит, гепатит, лимфаденит, мезентериальный лимфаденит. Довольно редкое позднее осложнение — подострый склерозирующий панэнцефалит^[18].

Наблюдается у детей, которые были привиты или получали иммуноглобулин, препараты крови в инкубационный период, протекает легко, стадийность высыпаний нарушена, инкубационный период удлиняется до 21 дня.

Корь у взрослых встречается редко, чаще всего заболевают люди, не получившие вакцинацию. У них заболевание корью протекает обычно тяжелее, чем у детей. Часто при этом наблюдаются пневмония и бактериальные осложнения. Иногда последствием может стать слепота и значительное ухудшение слуха^[19].

У больных ВИЧ имеет тяжёлое течение, часто заканчивается смертью.

Лимфопения, лейкопения, в случае бактериальных осложнений — лейкоцитоз, нейтрофилез. При коревом энцефалите — повышенное содержание лимфоцитов в спинномозговой жидкости. Через 1—2 дня после высыпаний повышается специфический IgM. Через 10 дней — IgG. Для выявления специфических противокоревых антител используется реакция гемагглютинации. В ранние сроки болезни вирус обнаруживается методом иммунофлюоресценции.

Болезни, у которых наблюдается похожая клиническая картина: краснуха, скарлатина, синдром токсического шока, вызванного стафилококком, аллергическая и медикаментозная сыпь, синдром Кавасаки, синдром Стивенса — Джонсона и другие.

Препараты для специфического лечения кори не разработаны. Симптоматическое лечение включает отхаркивающие, муколитики, противовоспалительные аэрозоли для смягчения воспалительных процессов дыхательных путей.

Чтобы уменьшить лихорадку и боль, можно использовать ибупрофен или парацетамол. Детям, болеющим корью, не рекомендуется принимать аспирин, поскольку, согласно результатам некоторых исследований, это может привести к развитию синдрома Рея^[20]. Другие исследователи ставят этот факт под сомнение^[21]. Тем не менее, большинство врачей рекомендуют воздержаться от использования аспирина для лечения кори и других заболеваний, сопровождающихся лихорадкой у детей в возрасте до 16 лет^[22].

Для снижения уровня провоспалительных цитокинов применяют энтеросорбенты^[23][24], что облегчает течение заболевания и снижает вероятность развития осложнений.

Для снятия зуда на коже рекомендуется проводить ежедневные ополаскивания тела и умывания раствором с порошком Деласкин (синтетический танин)^[25]

Для промывания глаз во время болезни можно использовать раствор пищевой соды или крепкий чай. При конъюнктивите рекомендуют капли с антибиотиками.

Ротовую полость можно полоскать, используя настой ромашки, чай, раствор хлоргексидина, соды с солью или фурациллина.

В случае развития пневмонии или других бактериальных осложнений при кори показаны антибиотики, в тяжёлых случаях крупа используются кортикостероиды.

Всемирная организация здравоохранения при заболевании корью рекомендует применение витамина А, что уменьшает риск осложнений на глаза и снижает смертность на 50 %^{[4][12][26][27][28]}.

В индустриальных странах перед введением вакцинации от кори её летальность составляла 0,02 % — 0,15 %. В настоящее время в индустриально развитых странах смертельные исходы при кори наблюдаются редко^[12], в XXI веке в странах Европы при массовых (более тысячи случаев в год) эпидемиях кори смертность составляла 0,004 % — 0,28 %^[15][29].

Большинство людей переносят корь без последствий, хотя в некоторых случаях могут возникнуть осложнения. Приблизительно четверть пациентов будут госпитализированы, а 1—2 из 1 000 умрут. Осложнения чаще встречаются у ослабленных детей в возрасте до 5 лет, а также у взрослых старше 20 лет, беременных женщин, иммунокомпрометированных пациентов (с лейкемией или ВИЧ-инфекциями)^[30].

Возможные последствия кори: ларинготрахеобронхит, нейросенсорная тугоухость^[31], панэнцефалит (от 1 до 30 на 300 000 случаев^[32]). Мозг при коревом энцефалите повреждается настолько, что пациент может впасть в кому или умереть^[33].

Вирус кори способен убивать клетки иммунной системы, которые вырабатывают антитела к различным инфекциям. Это ослабляет иммунную систему на несколько лет^[34][35][36].

Вакцина против кори была создана в 1963 году и характеризуется большой эффективностью. В настоящее время существуют несколько живых вакцин^[12][37]. После введения одной дозы 85 % детей девятимесячного возраста и 95 % детей двенадцатимесячного возраста получают иммунитет. Почти все, у кого не развивается иммунитет после введения первой дозы, приобретают его после введения второй^[37]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проведение первой вакцинации детям в возрасте девяти месяцев в тех регионах, где это заболевание является распространённым, и в возрасте двенадцати месяцев — в тех регионах, где заболевание встречается редко^[37]. Ранее в развитых странах вакцинация проводилась между 12 и 18 месяцем жизни ребёнка; в случае эпидемии можно прививать детей, начиная с возраста шести месяцев^[11] (в этом случае прививка не может быть зачтена как первая из двух доз вакцинации). С 1980-x годов для обеспечения максимально возможного уровня иммунитета и из-за сдвига возраста, рекомендованного для проведения вакцинации, с 12—15 месяцев на 9 месяцев во многих странах рекомендуется вакцинация двумя дозами вакцины^[38].

Поскольку корь распространяется только между людьми, поддаётся диагностике, а существующие вакцины эффективно снижают её распространение, болезнь может быть полностью искоренена^[11]. По современным представлениям, для полного искоренения кори в стране уровень охвата вакциной в каждом районе должен быть не менее 95 %^[12].

Защитное действие вакцины длится много лет, кроме того, она может защитить от заболевания при введении в течение нескольких дней после заражения. Пока неясно, становится ли вакцина менее эффективной в течение длительного времени без естественного бустера, получаемого при контакте с живым вирусом^[37]. Тем не менее, считается, что вероятность заражения корью человека, получившего в детстве две дозы противокоревой вакцины, очень мала^[13].

В случае болезни всем непривитым контактным лицам старше 1 года проводится экстренная вакцинопрофилактика, при наличии противопоказаний вводится иммуноглобулин. С целью создания активного иммунитета детям и взрослым при отсутствии у них противокоревых антител проводится плановая вакцинопрофилактика живой коревой вакциной (ЖКВ) в соответствии с календарём прививок. Комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции включает выявление источника инфекции, а также контактных лиц, имевших факт безусловного или вероятного общения с больным, для установления границ очага. Источник инфекции изолируется на весь заразный период (до 4-го дня высыпаний). Люди, которые контактировали с ним (за исключением лиц, ранее болевших корью, привитых, серопозитивных с титром противокоревых антител 1:5 и выше), подвергаются разобщению на 17 дней (при введении иммуноглобулина — на 21 день). Экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека проводится детям от 3 до 12 мес. и беременным женщинам в первые 5 дней после контакта.

Живая вакцина против кори применяется либо в виде моновалентной вакцины, либо в виде вакцины, содержащей коревой компонент (ВСК), в комбинации с вакцинами против краснухи, паротита и ветряной оспы, в составе комбинированных вакцин MMR и MMRV, или других комбинированных вакцин. Вакцина действует одинаково хорошо во всех лекарственных формах. Производится в виде порошка, который необходимо смешивать непосредственно перед введением подкожно или внутримышечно. Эффективность вакцинации у привитого можно проверить по анализу крови: количество специфического иммуноглобулина класса G к вирусу кори (IgG Measles) указывает на наличие или отсутствие защиты^[37][12].

Вакцина, как правило, безопасна, в том числе для пациентов с ВИЧ-инфекцией. Побочные эффекты обычно слабо выражены и быстро проходят. К ним относятся боль в месте инъекции или небольшой жар. В течение 7—12 дней после вакцинации у 5 % привитых отмечается повышение температуры тела более 39,4 °C на 1—2 дня, у 2 % — сыпь, у одного из 3 тыс. человек развиваются фебрильные судороги, у одного из 30 тыс. — тромбоцитопеническая пурпура. Зарегистрирован примерно один случай анафилаксии на 100 тыс. вакцинаций.

Хотя вакцинация от кори производится живым вирусом, передача вакцинного штамма среди людей не была зафиксирована^[12]. Увеличения случаев синдрома Гийена-Барре, аутизма и воспалительных заболеваний кишечника не выявлено^[12].

В соответствии с российским национальным календарём прививок, который утверждён приказом Министерства здравоохранения РФ № 125н от 21 марта 2014 года^[39], вакцинация против кори проводится комбинированной живой вакциной от кори, краснухи и паротита в возрасте 12 месяцев, ревакцинация — в возрасте 6 лет.

В соответствии с вышеуказанным приказом, вакцинация и ревакцинация против кори показаны всем детям и взрослым в возрасте от 1 года до 35 лет в том случае, если они не болели, не привиты, привиты однократно или не имеют сведений о прививках. В возрастной категории 36—55 лет при тех же условиях вакцинация от кори показана представителям некоторых профессий — медики и педагоги, работники организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы^[40].

В 2002 году в России была принята Национальная программа элиминации кори к 2007—2010 годам^[41].

Охват двумя дозами вакцины от кори в России соответствует рекомендованному ВОЗ уровню (более 95 %), начиная с 2003 года^[42].

До широкого распространения вакцинации, которое появилось в середине XX века, крупные эпидемии кори происходили каждые 2—3 года, свыше 90 % лиц к 10-летнему возрасту заражались корью, в большинстве случаев — с клиническими проявлениями.

Заболеваемость циклично колебалась, оставаясь в целом на одном и том же уровне в течение XX века (например, в США на 100 тыс. человек в год — в среднем как в 1910-х, так и в 1958—1962 годах — около 290—310 случаев, при колебаниях ежегодной заболеваемости от 200 до 700 случаев). В то же время в развитых странах, благодаря воздействию ряда медицинских и социоэкономических факторов, смертность от кори непрерывно снижалась (в США летальность снижалась от 2,1 % в 1910-х до 0,085 % в 1958—1962 годах, в Англии к 1958—1962 годам — до 0,02 %)^[43][44][45].

Вакцина против кори была создана в 1963 году. На то время, уровень популяционного иммунитета, достаточный для прерывания распространения кори в конкретном районе, приблизительно оценивался в 55 %, и предполагалось, что будет достаточно одной дозы вакцины^[46].

В СССР кампания по вакцинации против кори началась в 1968 году. С 1973 года однократная прививка от кори внесена в календарь прививок. С 1996 года в России введена повторная вакцинация. До распространения вакцинации, в период с 1950 по 1968 годы заболеваемость циклично колебалась от 500 до 1 200 случаев на 100 тыс. человек в год, в одном очаге заболевания было в среднем 30 заболевших, а доля очагов с одним заболевшим составляла 17 %, летальность составляла 0,15 %^[47]. С 1995 года в России отмечена низкая заболеваемость корью — от 5,4 % на 100 тыс. населения в 1996 году до 1,4 % в 2001 году^[41].

В 1978 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) поставил цель искоренить корь в США за четыре года; в 1989 году, после нескольких вспышек кори среди привитых школьников, была введена повторная вакцинация; в 2000 году было объявлено об искоренении эндемичной кори в США^[48] при уровне около 100 случаев заболеваний в год (за 1999—2001 годы).

За 1980-е и 1990-е охват вакцинации в мире возрос с 40 % до 80 %. Стратегия борьбы с корью включала проведение плановой иммунизации, кампаний по срочной иммунизации для отдельных районов и групп населения, обеспечение витамином А, уход за больными и расследование случаев заражения. Количество зарегистрированных случаев кори в мире снизилось с 4 млн в 1983 году до 800 тысяч в 1994 году, оставаясь примерно на этом уровне до 1998 года. Однако при зарегистрированных 800 тыс. заболеваний в год истинная заболеваемость по некоторым моделям оценивалась в 36 млн случаев, а смертность — в 0,9—1 млн случаев, из них 7 % составляла детская смертность^[38].

В 1997 году Европейский регион ВОЗ поставил цель — полностью искоренить корь в Европе. Предполагалось, что для этого потребуется снизить количество не охваченных вакцинацией лиц до 15 % для группы в возрасте 1—4 лет (учитывая не привитых детей до года), до 10 % для группы 5—9 лет, и 5 % для любой другой возрастной когорты^[49].

В 2001 году ВОЗ начала новую кампанию — «Инициатива по борьбе против кори и краснухи». В 2005 году была поставлена цель по снижению на 90 % оценочной смертности от кори на глобальном уровне к 2010 году в сравнении с уровнем смертности в 2000 году. В то же время Американский и Европейский регионы ВОЗ, регион Восточного Средиземноморья и регион стран Западной части Тихого океана поставили цель полного искоренения кори в своей географической зоне.

В 2009 году было отмечено, что для полного искоренения кори уровень иммунизации должен превышать 93—95 %, для этого уровень охвата двумя дозами вакцины в каждом районе страны должен быть не менее 95 %; а для снижения смертности от кори охват двумя дозами вакцины должен превышать 90 % на национальном уровне и 80 % в каждом районе страны^[12].

В 2010 году были поставлены новые цели: к 2015 году увеличить охват детей в возрасте 1 года первой дозой вакцины до 90 % на национальном уровне; поддерживать ежегодную заболеваемость корью на уровне менее 5 случаев на миллион; и сократить оценочную смертность от кори по сравнению с оценкой 2000 года на 95 %^[4].

Ускорение мероприятий по иммунизации от кори в 2000-х годах, предпринятое ВОЗ, и повышение охвата с 72 % в 2000 году до 84—86 % в 2010—2017 годax, оказало значительное воздействие на снижение заболеваемости и смертности от кори, однако поставленные цели (90 %, затем 95 % снижение смертности) не были достигнуты ни в 2010, ни в 2015 годах. Глобальная смертность от кори с 2000 до 2017 годы снизилась на 80 %, смертность за эти годы оценивалась в 545 000 случаев (первоначально, 1 млн. случаев^[50]) и 111 тыс. случаев соответственно^[4][51]. Количество учтённых случаев снизилось от 700—870 тысяч в 1996—2000 годах до 212—360 тысяч в 2011—2015 годах^[52]. По данным на 2016 год, корь считалась причиной 1,3 % детской смертности^[6].

После того, как в 1994 году Американский регион ВОЗ поставил цель полного искоренения кори в регионе, в 2002 году в Северной и Южной Америках была прекращена циркуляция эндемичной кори, а в 2016 году Панамериканская организация здравоохранения объявила о полном искоренении кори в регионе, благодаря массовому применению вакцины MMR; в 2015 году в регионе было зарегистрировано всего 610 случаев кори^[53][52].

В 2018—2019 годах в мире наблюдались крупные вспышки заболевания.

Число заболевших в Европе в 2018 году достигло рекорда за последние 10 лет. Количество инфицированных за год составило около 82 тыс. человек, 72 случая с летальным исходом; в 2000—2017 годах заболеваемость в регионе составляла 4—58 тыс. случаев. В странах Евросоюза заболели около 12 тыс. человек (70 % диагнозов лабораторно подтверждены); 47 % заболевших — дети младше 15 лет; в 6 % случаев корь была завезена в страну извне.

В Бразилии после объявления региона свободным от кори в 2016 году в 2018 году было зарегистрировано более 10 тыс. случаев^[54].

В США количество заболеваний в 2018 году выросло в 6 раз по сравнению с 2017 годом, дойдя до 790 случаев. В 2019 году в штате Нью-Йорк в результате вспышки кори объявлено чрезвычайное положение. Массовость заболевания (более 150 случаев) явилась следствием отказа жителей прививаться по религиозным причинам. Вслед за вспышками заболеваний в штатах Вашингтон, Калифорния, Техас и Иллинойс (всего в США — более 300 случаев за январь-март) введён штраф в размере 500 долларов и тюремный срок до шести месяцев за появление непривитого человека в общественных местах. Было издано распоряжение, запрещавшее на 30 дней несовершеннолетним, не сделавшим прививки, появляться без сопровождения в школах, торговых центрах, ресторанах и местах поклонения; впоследствии распоряжение было приостановлено.

По сообщению Минздрава России, за 2018 год в стране корью заболели 2 538 человек; по данным ВОЗ в России в 2018 году выявилось более 7 тыс. случаев диагностированной кори (в 2—3 раза выше пиков 2013—2014 годов), но лабораторно подтверждены 2 125 случаев (немногим меньше, чем в 2013—2014 годах)^[15][55].

Эксперты ВОЗ отмечают, что причиной сложившейся ситуации стало резкое снижение уровней вакцинации против кори, особенно в маргинальных группах населения в некоторых странах Европы. В Евросоюзе только в четырёх странах достигнут рекомендуемый охват двумя дозами вакцины от кори (свыше 95 %), в то же время накануне вспышки заболеваний в европейском регионе был достигнут рекордно высокий (90 %) охват второй дозой противокоревой вакцины и увеличился (до 95 %) охват первой дозой^[56][57]. За предыдущие годы (2000—2017) уровень охвата первой дозой вакцины от кори на Украине сильно снизился в период 2009—2016 годов, когда он не достигал 80 %, в США, России и Бразилии этот показатель существенно не менялся, составляя, по оценкам ВОЗ, 90—93 %, 97—99 %, и 95—100 % соответственно. ВОЗ назвала недоверие к вакцинации одной из десяти главных угроз здравоохранению в 2019 году^[58].