Врождённая пахионихия

Впервые врождённая пахионихия была описана в 1906 году немецким дерматовенерологом Германом Дайсоном, наблюдавшим пациента с утолщением ногтевых пластин, выраженным гиперкератозом ладоней и подошв, а также поражением слизистых оболочек. В 1928 году австрийский дерматовенеролог Людвиг Левандовский расширил клиническое описание, добавив сведения об ониходистрофии и генерализованном гиперкератозе. После этого данная форма заболевания получила название синдром Ядассона — Левандовского, который рассматривается как классический вариант врождённой пахионихии. В 1951 году А. Джексон и С. Лоулер описали семейный случай со сходной клинической картиной, включающей гипертрофию ногтей, аномалии зубов и кисты сальных желёз. С начала 2000 годов, в связи с развитием молекулярно-генетических методов, стала возможной идентификация точных мутаций в генах кератинов, ответственных за развитие заболевания^[2][4].

Врождённая пахионихия классифицируется в зависимости от поражённого гена, кодирующего кератин, при этом выделяют следующие варианты^[5][6]:

1. Мутация в гене KRT6A — наиболее распространённый вариант, характеризуется выраженным гиперкератозом ладоней и подошв, дистрофией ногтевых пластин и болевым синдромом при ходьбе.
2. Мутация в гене KRT6B — более редкий вариант с менее выраженными клиническими проявлениями.
3. Мутация в KRT6C — крайне редкий вариант с ограниченными кожными проявлениями.
4. Мутация в KRT16 — сопровождается поражением слизистых оболочек, ониходистрофией и гиперкератозом.
5. Мутация в KRT17 — характеризуется аномалиями развития зубов, образованием кист сальных желёз и гипотрихозом.

На основе клинической картины выделяют^[2][5]:

1. Синдром Ядассона — Левандовского (классическая форма) — ведущие симптомы включают дистрофию ногтей, гиперкератоз ладоней и подошв, поражение слизистых оболочек.
2. Синдром Джексона — Лоулера — характеризуется выраженными аномалиями зубов, гипотрихозом и многочисленными стеатоцистомами.

Врождённая пахионихия обусловлена мутациями в генах, кодирующих структурные белки — кератины, которые играют ключевую роль в формировании цитоскелета клеток эпидермиса и его придатков. К числу таких генов относятся KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 и KRT17. Каждый из них отвечает за синтез специфических типов кератина, экспрессируемых в коже, ногтевом ложе, слизистых оболочках, волосяных фолликулах, а также в сальных и потовых железах. Патогенные мутации нарушают формирование промежуточных филаментов, необходимых для поддержания целостности эпителиальных тканей. Тип мутации и вовлечённый ген определяют особенности заболевания, степень выраженности симптомов и наличие сопутствующих нарушений^[2][5][7].

Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. В ряде случаев заболевание возникает вследствие спорадических мутаций и не связано с семейным анамнезом^[5][8].

Ключевым звеном патогенеза врождённой пахионихии является нарушение целостности и устойчивости эпителия вследствие дефектов формирования кератиновых промежуточных филаментов. Мутации в генах, кодирующих кератины, приводят к снижению устойчивости клеток к механическому воздействию, особенно в зонах с повышенной функциональной нагрузкой — ногтевом ложе, коже ладоней и подошв, а также слизистых оболочках. Это вызывает повторные микротравмы, локальные воспалительные реакции и компенсаторное усиление процессов ороговения^[2].

На уровне ногтевых пластин отмечаются изменения в структуре и скорости роста ногтя, что клинически проявляется в виде ониходистрофии различной степени тяжести. В области подошв и ладоней развивается выраженный гиперкератоз, сопровождающийся болевым синдромом и нарушением походки. Воспалительные процессы, возникающие при постоянной микротравматизации, способствуют присоединению вторичной бактериальной или грибковой инфекции, что утяжеляет течение заболевания^[4][5][9].

Мутации, нарушающие экспрессию кератинов в слизистой оболочке полости рта, могут приводить к потере барьерной функции эпителия, развитию лейкоплакии, хроническому воспалению и повышенному риску злокачественной трансформации^[4][10].

При мутациях в гене KRT17 нарушается формирование придаточных структур кожи, в частности потовых и сальных желёз. Это проявляется образованием стеатоцистом, а также нарушениями терморегуляции — гипогидрозом или гипергидрозом. Нарушение дифференцировки волосяных фолликулов приводит к развитию гипотрихоза. Дефекты в процессах морфогенеза зубов обусловливают диспластические изменения эмали и дентина^[11][12].

Врождённая пахионихия относится к числу редких наследственных заболеваний, которое встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Во всём мире насчитывается от пяти до десяти тысяч случаев. Географическая и этническая предрасположенность не наблюдается. Значительное число пациентов остаётся недодиагностированным или получает ошибочные диагнозы в раннем возрасте, что обусловлено клиническим сходством с другими кератинопатиями^[13].

Врождённая пахионихия характеризуется широким спектром клинических проявлений. Заболевание манифестирует, как правило, в первые годы жизни. Одним из наиболее ранних и постоянных симптомов является ониходистрофия. Ногтевые пластинки утолщаются, становятся тусклыми, ломкими, приобретают желтоватый или сероватый оттенок. Отмечаются продольная исчерченность, избыточный рост по вертикали, болезненность при пальпации. У отдельных пациентов наблюдаются признаки онихогрифоза или онихолизиса^[4][9].

У большинства больных наблюдается выраженный гиперкератоз кожи подошв, реже — ладоней, сопровождающийся болевым синдромом при ходьбе, ограничением физической активности. Утолщённая кожа склонна к образованию болезненных трещин и присоединению вторичной бактериальной или грибковой инфекции. Возможны очаговые гиперкератотические изменения на других участках кожи, подверженных механическому воздействию (локти, колени и др.)^[4][14].

Нередко выявляется поражение слизистых оболочек, преимущественно полости рта. Формируется лейкоплакия языка, внутренней поверхности щёк и мягкого нёба. В ряде случаев отмечаются поражение гортани и охриплость, угловой хейлит^[4][15].

Стоматологические изменения включают неонатальные или пренатальные зубы (зубы, присутствующие при рождении или в раннем младенчестве), гипоплазию эмали, синдром первого укуса (интенсивная боль в области челюсти и ушей в начале приёма пищи). У некоторых пациентов наблюдается задержка прорезывания постоянных зубов^[3][15].

Гипотрихоз, характеризующийся редкими, ломкими, сухими волосами, выявляется у части пациентов. Также возможны нарушения потоотделения по типу гипогидроза или гипергидроза. При мутациях в гене KRT17 наблюдается образование стеатоцистом —эпидермальных кист сальных желёз^[16].

Диагностика врождённой пахионихии основывается на комплексной оценке клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований, а также на подтверждении мутации с помощью молекулярно-генетического тестирования^[2][3].

В рамках лабораторной диагностики проводят клинический анализ крови и биохимическое исследование крови для оценки общего состояния пациента и исключения сопутствующей соматической патологии. При подозрении на присоединение вторичной инфекции выполняются микроскопическое исследование соскоба с кожи и ногтевых пластинок на грибы и бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам^[9][17].

При онихоскопии выявляются продольная исчерченность, неравномерность поверхности ногтевых пластин, их тусклость и утрата нормального блеска. Также могут наблюдаться мелкие точечные вдавления, белесоватые или желтоватые включения. Дерматоскопически в области подошвенного гиперкератоза отмечается жёлтовато-серое утолщение рогового слоя с отсутствием кожного рисунка и участками неравномерной пигментации^[18][19][20].

При необходимости может быть выполнено гистологическое исследование биопсийного материала кожи с целью верификации диагноза и исключения других дерматозов. Наиболее часто наблюдаются гиперкератоз с утолщением рогового слоя, акантоз, а также признаки вакуольной дегенерации клеток базального слоя. В эпидермисе отмечается нарушение слоистости и созревания кератиноцитов. В области ладоней и подошв может определяться компенсаторная эпидермальная гиперплазия. В дерме нередко присутствуют участки с незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Гистологическое исследование ногтевой пластины может выявить паракератоз и плазмоцитарные глобулы без выраженной воспалительной реакции^[4][21].

При стоматологических нарушениях рекомендуется проведение ортопантомографии. Позволяет выявить гипоплазию зубов, коническую форму, нарушения прорезывания, дефекты эмали, а также определить состояние корней, зачатков постоянных зубов и костной ткани челюстей^[15][22].

Ключевое значение имеет молекулярно-генетическое исследование на мутации в генах KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 и KRT17, которое позволяет подтвердить диагноз^[2].

Включает^[14][5]:

• Онихогрифоз;
• Синдром Олмстеда;
• Множественная стеатоцистома;
• Буллёзный эпидермолиз;
• Гидротическая эктодермальная дисплазия;
• Врождённый дискератоз;
• Синдром Хауэлла — Эванса;
• Онихауксис;
• Синдром жёлтых ногтей;
• Трахионихия;
• Онихомикоз;
• Вторичные гиперкератозы при хронических дерматозах (псориаз, экзема, красный плоский лишай и др.).

Включают^[9]:

• Вторичные бактериальные инфекции ногтевого ложа и окружающих тканей;
• Онихомикоз.

Терапия врождённой пахионихии направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений, профилактику осложнений и поддержание функционального состояния кожи, ногтевых пластин и слизистых оболочек. Гиперкератоз ладоней и подошв требует регулярного применения средств с кератолитическим и увлажняющим действием (мазей на основе мочевины, салициловой и молочной кислот), а также использования индивидуально подобранной ортопедической обуви. В случаях тяжёлого гиперкератоза возможно назначение системных ретиноидов (например, ацитретина) под контролем дерматовенеролога^[3][9].

Ониходистрофии требуют специализированного ухода за ногтевыми пластинами. При наличии выраженного болевого синдрома может потребоваться хирургическая коррекция. При присоединении вторичной бактериальной или грибковой инфекции показано проведение антисептической терапии и, при необходимости, назначение антибактериальных или противогрибковых препаратов с учётом чувствительности возбудителя^[14][9].

Стоматологическое ведение включает коррекцию нарушений прорезывания зубов, лечение дисплазии эмали, а также установку ортодонтических конструкций или имплантатов. При наличии кист сальных желёз может быть рекомендовано их хирургическое удаление для предотвращения воспаления и с косметической целью^[5][9].

Прогноз при врождённой пахионихии определяется генетическим вариантом заболевания, выраженностью клинических проявлений и наличием системных осложнений. Несмотря на хроническое течение, заболевание обычно не приводит к сокращению продолжительности жизни. Наибольшие трудности у пациентов вызывает болевой синдром при ходьбе, выраженные изменения ногтевых пластин и кожи, а также склонность к вторичным инфекциям, что может существенно снижать качество жизни. Ранняя диагностика, регулярное наблюдение профильными специалистами и индивидуально подобранная терапия позволяют снизить выраженность симптомов, улучшить функциональное состояние и повысить качество жизни пациентов^[3][23].

Профилактика врождённой пахионихии направлена на предупреждение осложнений и повышение качества жизни пациента. Основные меры включают^[5][9]:

• ношение удобной, свободной обуви, снижающей давление на участки гиперкератоза стоп;
• выполнение регулярных упражнений для стоп с целью укрепления мышечно-связочного аппарата и поддержания физиологической биомеханики;
• использование индивидуально подобранных ортопедических стелек или ортезов при формирующихся деформациях пальцев стоп;
• при выраженном болевом синдроме и нарушении опорной функции стопы рекомендуется консультация ортопеда и, при необходимости, проведение хирургической коррекции деформаций;
• соблюдение гигиены кожи и ногтей кистей и стоп, профилактика грибковых инфекций и регулярное наблюдение у дерматолога, подолога и ортопеда.