Синдром зелёных ногтей

Синдром зелёных ногтей, также известный как синдром Гольдмана — Фокса, был впервые описан в 1944 году врачами дерматологического отделения больницы общего профиля в городе Цинциннати (США) — Леоном Гольдманом и Гарри Фоксом^[3]. Они наблюдали двух пациентов с вторичной инфекцией, вызванной Pseudomonas aeruginosa, после чего у обоих развилась зелёная пигментация всей ногтевой пластины. Авторы предположили, что сопутствующий паронихий (воспаление околоногтевого валика) способствовал распространению инфекции к матриксу ногтя, что привело к диффузному проникновению пигмента в ногтевую пластину. В результате ногти приобрели ярко-зелёный оттенок, который со временем потускнел, но сохранялся до шести месяцев после успешного лечения основной инфекции^[5].

Синдром зелёных ногтей развивается преимущественно в результате инфицирования ногтевой пластины и подногтевого пространства бактерией Pseudomonas aeruginosa^[6].

Наиболее частыми предрасполагающими факторами являются^[3][6][2]:

• онихолизис — отделение ногтевой пластины от ложа, создающее полость, благоприятную для размножения микроорганизмов;
• хроническая паронихия;
• постоянный контакт с водой и влажной средой (бассейны, джакузи, кухонные губки, раковины, растворы для линз);
• повреждения ногтевой пластины, включая микротравмы, тесную обувь, привычное ковыряние ногтей (онихотилломанию), а также некачественный или частый маникюр/педикюр;
• онихомикоз^[7].

Повышенный риск инфицирования наблюдается у представителей профессий, связанных с регулярным воздействием влаги, загрязнений и механических нагрузок. Среди них: бармены, повара, посудомойщики, домохозяйки, садоводы, сантехники, клининговый персонал, медицинские работники, военнослужащие, спортсмены (в частности, футболисты), а также рабочие пищевой и тяжёлой промышленности. В редких случаях изменение цвета ногтей может быть связано не только с Pseudomonas aeruginosa, но и с другими причинами, включая^[2]:

• инфицирование плесневыми грибами (Aspergillus, Fusarium, Paecilomyces);
• сероводород-продуцирующие бактерии (Proteus spp.);
• некоторые дерматологические и системные заболевания (псориаз, охроноз, синдром жёлтого ногтя, опухоли ногтевого аппарата (онихоматрикома и гломус-опухоль);
• влияние лекарственных препаратов (метотрексат, тетрациклин, миноциклин, ротиготин, гидроксихлорохин, амлодипин и препараты для химиотерапии);

В некоторых случаях зелёная окраска ногтей наблюдается при грибковых поражениях, вызванных дерматофитами (Trichophyton spp.) и дрожжевыми грибами (Candida spp.) в сочетании с Pseudomonas aeruginosa (коинфекция)^[2].

Синдром зелёных ногтей развивается в результате колонизации ногтевой пластины и подногтевого пространства бактерией Pseudomonas aeruginosa при наличии предрасполагающих факторов. Отделение ногтевой пластины от ложа создаёт анаэробную микросреду с повышенной влажностью, благоприятную для фиксации и размножения бактерий. Pseudomonas aeruginosa способна проникать как в дорсальную, так и вентральную часть ногтевой пластины, вызывая локальное воспаление. Воспалительный процесс может вовлекать ногтевой валик и латеральные складки кожи, прилегающие к ногтю^[3][2].

Ключевым патогенетическим элементом является продукция феназиновых пигментов, наиболее характерным из которых является пиоцианин — водорастворимый сине-зелёный пигмент, обладающий токсическим, иммуномодулирующим и провоспалительным действием. Другие пигменты включают: пиовердин (жёлто-зелёный), пиорубин (красный), пиомеланин (чёрный), α-оксифеназин (жёлтый). Эти соединения не только придают ногтевой пластине различные оттенки зелёного, но и участвуют в патогенезе, выступая в роли токсинов и факторов вирулентности^[3][2].

Синдром зелёных ногтей является широко распространённым заболеванием, встречающимся с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преимущественно у взрослых^[2].

Синдром зелёных ногтей характеризуется триадой симптомов: изменением цвета ногтевой пластины, хронической паронихией и онихолизисом. Окрашивание ногтя может варьировать от желтовато-зелёного до тёмно-зелёного, сине-зелёного и голубовато-серого. Пигментация стойкая и не исчезает при мытьё рук или механической обработке ногтя. Чаще всего поражается один, реже два ногтя, преимущественно на руках. Паронихия чаще всего слабо выражена, может проявляться покраснением, припухлостью и чувствительностью околоногтевого валика. Воспаление может быть умеренным и малоболезненным. Ноготь обычно имеет неровную поверхность^[5][2][1].

При хронической паронихии окраска ногтя часто имеет продольное расположение вдоль боковой поверхности, локализуясь внутри ногтевой пластины или под ней. Даже после эрадикации возбудителя пигментация может сохраняться до полного обновления ногтя. Онихолизис выявляется при осторожном механическом поднятии пластины и, в отличие от паронихии, чаще сопровождается локализацией возбудителя непосредственно под ногтевой пластиной, что делает лечение более эффективным и приводит к более быстрому исчезновению окрашивания^[2][1].

Отличие клинической картины синдрома зелёного ногтя, вызванного плесневыми грибами, заключается в частом отсутствии паронихии и равномерном распределении пигмента в пределах поражённой области. При лекарственной хлоронихии поражаются все ногтевые пластины, отсутствуют паронихия и часто онихолизис. При псориазе и охронозе, как правило, имеются поражения других участков тела, а воспаление околоногтевых валиков не характерно. При опухолях ногтевого ложа наблюдается болезненность при надавливании, но отсутствует паронихия^[2].

• Определение ДНК Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. в крови методом полимеразной цепной реакции^[4].
• Микроскопическое исследование материала изменённой ногтевой пластинки — выявление грамотрицательных неспорообразующих палочек^[3].
• Микробиологическое исследование материала изменённой ногтевой пластинки или подногтевого содержимого. Рост Pseudomonas aeruginosa сопровождается образованием гомогенной взвеси с сероватой плёнкой на поверхности питательной среды и выраженным осадком на дне пробирки. Спустя 36—48 часов верхние слои среды приобретают характерную зелёную или сине-зелёную окраску, которая становится более выраженной при встряхивании. Также отмечается специфический запах, напоминающий жасмин или фрукты^[3].
• Тест с водой или хлороформом — материал изменённых ногтевых пластин помещают в воду или хлороформ на несколько часов; при наличии пигментирующих бактерий жидкость изменяет свой цвет на различные оттенки зелёного или чёрного^[4].

• Дерматоскопия — выявляется подногтевое расположение пигмента и участки с различными неравномерными цветовыми оттенками от светло-жёлтого до тёмно-зелено-чёрного цвета, наличие бело-жёлтых полос, подногтевого кератоза, отсутствие продольных узоров и признака Хатчинсона (распространение пигмента на прилегающую кожу)^[2][8].

• Подногтевая гематома
• Меланонихия
• Злокачественная меланома
• Доброкачественная подногтевая неврома^[3][2]

• Некротический фасциит
• Гангренозная эктима^[5]

Предпочтение отдаётся местной терапии, особенно на ранних стадиях заболевания, и может включать^[5][2][4]:

• 2—3 % раствор гипохлорита натрия — наносится в подногтевое пространство ежедневно на 5 минут, курс 20—30 дней;
• 2—5 % раствор уксусной кислоты — ванночки по 5—10 минут дважды в день, в течение 2—3 недель;
• 0,1 % раствор октенидина дигидрохлорида — ванночки дважды в день по 5—10 минут в течение 4—6 недель;
• 0,3 % растворы гентамицина, тобрамицина или ципрофлоксацина — наносятся на поражённый ноготь и в подногтевое пространство дважды в день в течение 2—3 недель;
• крем с надифлоксацином (1 %) — наносится на поражённые участки ногтя 1-2 раза в день в течение 4-6 недель;
• 0,1 % раствор полимиксина B с 1 % раствором уксусной кислотой — наносится в подногтевое пространство и поражённый ноготь дважды в день в течение 2—3 недель.

Также может быть назначена комбинированная местная терапия с 1 % сульфадиазином серебра и 2 % миконазолом^[5].

Системная терапия показана в случае неэффективности местного лечения в течение 1 месяца^[4]. Наиболее часто назначаются ципрофлоксацин или левофлоксацин^[2][3].

При наличии сопутствующего онихомикоза возможно назначение итраконазола. При сочетанной инфекции Candida albicans и P. aeruginosa эффективна комбинированная терапия с флуконазолом внутрь, местным ципрофлоксацином и циклопироксом^[5].

В случаях устойчивости инфекции к пероральной и местной терапии антибиотиками и противогрибковыми средствами, может применяться инъекционное введение амикацина в ногтевую матрицу^[5].

При наличии онихолизиса или значительного поражения ногтевой пластины может потребоваться частичное или полное удаление поражённого ногтя. Удаление проводится атравматично, с последующей обработкой очагов антисептиками^[1].

Прогноз благоприятный. Синдром зелёных ногтей хорошо поддаётся терапии^[1]. Течение заболевания хроническое, однако возможны случаи спонтанного выздоровления^[4].

Для снижения риска инфицирования персонала и распространения инфекции среди пациентов применяются следующие профилактические меры^[5]:

• осмотр ногтей медицинского персонала для выявления зелёного окрашивания;
• соблюдение личной гигиены и тщательное высушивание рук после мытья;
• ограничение использования лака для ногтей, поскольку он может скрывать ранние изменения цвета и препятствовать своевременной диагностике;
• наблюдение за коллегами инфицированных сотрудников — мера раннего выявления возможного распространения инфекции;
• ограничение контакта инфицированных медицинских работников с пациентами до полного выздоровления;
• просветительской работы среди медицинского персонала относительно возможных последствий чрезмерного мытья рук, включая развитие синдрома зелёных ногтей