Синдром Грэхема-Литтла—Пиккарди—Лассюэра

Симптомокомплекс синдрома был впервые описан Лассюэром А. в 1913 году^[4]. В 1914 году итальянский дерматолог Пиккарди первым описал случай прогрессивной рубцовой алопеции волосистой части головы, тотальной алопеции подмышечных впадин и паховой области, а также фолликулярного красного плоского лишая на туловище и конечностях. Он назвал это состояние cheratosi spinulosa. В 1915 году британский дерматолог Эрнст Грэхем-Литтл представил собственное описание заболевания на основании случая 55-летней женщины, направленной к нему швейцарским врачом Лассюэром. Он дал ему название фолликулярный декальвирующий атрофический лихен, а позже — лихен шиповидный фолликулярный декальвирующий. В том же году схожие случаи зарегистрировали Дор, Битти и Спирс, предложив термин синдром Лассюера — Литтла. В 1936 году Фельдман описал ещё один подобный случай, назвав его lichen planus et acuminatus atrophicans (красный плоский лишай и атрофический красный плоский лишай)^[3].

Этиология СГЛПЛ остаётся неизвестной, однако предполагается его связь с аутоиммунными, генетическими, гормональными и внешними факторами^[5]. СГЛПЛ является редким вариантом фолликулярной формы красного плоского лишая с преимущественным поражением волосяных фолликулов кожи^[2].

• Иммунные механизмы — считается, что СГЛПЛ, как и красный плоский лишай, является Т-клеточно-опосредованным заболеванием. Обнаружение аутоантител к внутренним белкам центромеры у пациентов с СГЛПЛ подтверждает гипотезу об аутоиммунной природе процесса. Также установлена связь с HLA-DR1, который может усиливать иммунный ответ^[5].
• Генетическая предрасположенность — хотя большинство случаев носят спорадический характер, зафиксированы семейные случаи СГЛПЛ в трёх поколениях, что указывает на возможную генетическую предрасположенность к заболеванию^[5].
• Вирусная теория — сообщалось о редких случаях развития СГЛПЛ после вакцинации против вируса гепатита B, что может свидетельствовать о неспецифической стимуляции иммунной системы. Предполагается, что вакцина против вируса гепатита В стимулирует иммунную систему и вызывает высыпания красного плоского лишая неспецифическим образом^[5].
• Гормональные нарушения — описаны случаи СГЛПЛ у пациентов с синдромом полной нечувствительности к андрогенам, что может указывать на роль гормонального дисбаланса в развитии заболевания^[5].
• Другие факторы — некоторые исследования предполагают влияние стресса, дефицита витамина A и эндокринных изменений, так как заболевание чаще встречается у женщин в перименопаузе и постменопаузе^[5].

СГЛПЛ рассматривается как вариант красного плоского лишая, поражающий волосяные фолликулы и кожу. В основе заболевания лежит Т-клеточный иммунный ответ неизвестной этиологии, направленный на кератиноциты, экспрессирующие специфические антигены. Ключевую роль играет нарушение регуляции сигнального пути интерферона гамма, что приводит к усиленной экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости I и II классов. Это способствует активной презентации антигена и привлечению цитотоксических Т-клеток в устья фолликулов, где они вызывают воспаление и разрушение структур пилосебацейного комплекса^[2].

Повреждение хромосомного внутреннего белка центромеры нарушает его связывание с микротрубочками, что вызывает дисфункцию хромосомных пассажирных комплексов. В результате нарушается правильное разделение хромосом, формирование центрального веретена деления и распределение цитоплазмы, что приводит к аномалиям метафазы и снижению митотической функции. Это вызывает дистрофические изменения в волосяных фолликулах и сальных железах^[2].

Хроническое воспаление активирует фибробласты, что приводит к усиленному коллагенообразованию и фиброзу, замещающему разрушенные фолликулы. Эти процессы в конечном итоге вызывают необратимую рубцовую алопецию^[2][1].

Эпидермис истончён, в расширенных устьях фолликулов наблюдается выраженный гиперкератоз. Вокруг некоторых фолликулов выявляется плотный клеточный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, единичных гистиоцитов и фибробластов. Сальные железы и волосяные фолликулы дистрофичны, частично или полностью разрушены. Коллагеновые волокна в верхних слоях дермы истончены и разрыхлены. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, вокруг них отмечается умеренная клеточная инфильтрация, представленная лимфоцитами и соединительнотканными клетками. В эпидермисе снижено содержание гликогена, мукополисахаридов и нуклеиновых кислот, а также активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов^[1].

СГЛПЛ чаще встречается у женщин, особенно в постменопаузе. Возраст пациентов обычно варьируется от 30 до 70 лет^[6]. У мужчин заболевание встречается в 4 раза реже, чем у женщин^[7].

Заболевание развивается медленно, часто в течение многих лет, и может протекать малосимптомно. Начальные проявления включают зуд и появление лихеноидных высыпаний^[4].

На коже туловища и конечностей образуются фолликулярные гиперкератотические узелки (по типу шиповидного лихена или фолликулярного красного плоского лишая), которые локализуются преимущественно на плечах, локтях, запястьях и бёдрах. Эти узелки имеют телесный цвет. Воспалительная реакция выражена слабо^[4]. Отмечается симптом «тёрки» — ощущение шероховатой поверхности при пальпации^[8].В тех же областях могут появляться типичные блестящие папулы красного плоского лишая^[4].

На волосистой части головы (чаще в области темени, затылка и висков) появляются участки рубцовой алопеции округлой или овальной формы, которые со временем сливаются, образуя зоны с фестончатыми краями. Кожа в этих областях блестящая, атрофичная, как бы втянутая, с нормальной или розовато-синюшной окраской. В очагах алопеции могут сохраняться островки неповреждённых волос. По периферии выявляются эритема, единичные фолликулярные и перифолликулярные папулы, обломки волос. Выпадение волос на различных участках головы происходит неравномерно^[4].

Поражения волосистой части головы могут сочетаться с нерубцовой алопецией в подмышечных впадинах и на лобке. Иногда встречаются папулы на слизистых оболочках и дистрофия ногтевых пластин^[4]. Зуд, нередко интенсивный, сопровождает заболевание на разных стадиях^[1].

Основными диагностическими признаками считаются триада:

• рубцовая алопеция волосистой части головы;
• нерубцовая алопеция в подмышечных впадинах и на лобке
• фолликулярный красный плоский лишай туловища и/или волосистой части головы^[3].

Для постановки диагноза не требуется наличие всех трёх признаков, но два из них встречаются наиболее часто: фолликулярные папулы и рубцовая алопеция волосистой части головы^[4].

Диагноз в основном устанавливается на основании характерной клинической картины заболевания, гистологического исследования и после дифференциальной диагностики со схожими заболеваниями^[2].

• Определение антинуклеарных антител, ядерных антигенов — для исключения сопутствующих системных причин рубцовой алопеции^[3].
• Серологическое исследование на вирус гепатита B и C — для исключения сопутствующих системных причин рубцовой алопеции^[3].
• Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок^[3].
• Гистологическое исследование материала кожи головы^[2].
• Иммунофлуоресцентный анализ — для дифференциальной диагностики с красной волчанкой^[9].

• Дерматоскопия — перифолликулярная эритема и шелушение в очагах алопеции^[2].
• Трихограмма — в активной фазе заболевания выявляется увеличение количества волос в фазе анагена^[10].
• Тест на выдёргивание волос — выявляет лёгкое удаление волос по периферии поражённых участков, что характерно для красного плоского лишая^[10].

• Классический вариант плоского волосяного лишая
• Псевдопелада Брока
• Фронтальная фиброзная алопеция
• Шиповидный лишай
• Дискоидная красная волчанка
• Синдром нечувствительности к андрогенам
• Вторичный сифилис
• Болезнь Аддисона
• Красный отрубевидный волосяной лишай
• Фолликулярный муциноз
• Саркоидоз^[2][3]

• Психосоциальные проблемы^[2]

Лечение синдрома остаётся сложной задачей, так как не существует единого эффективного метода терапии. Основная цель — замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшую алопецию^[1][7]. Пациенты лечатся эмпирически в зависимости от клинической картины^[3]. Основные методы лечение^[3][1][2]:

1. Противовоспалительная терапия:
   • кортикостероиды (местные, внутрикожные инъекции, системные) — используются для подавления воспалительного процесса;
   • ингибиторы кальциневрина (такролимус) — в качестве альтернативы кортикостероидам.
2. Иммуномодуляторы:
   • циклоспорин А — снижает воспаление;
   • ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб) — перспективный метод, подавляющий активность Т-клеток;
   • талидомид — обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.
3. Ретиноиды (ацитретин, изотретиноин)
4. Фототерапия:
   • ПУВА-терапия, узкополосная UVB-терапия — могут снижать воспаление и улучшать состояние кожи;
5. Дополнительная терапия:
   • противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин);
   • витамины (А, В, С, Е), инъекции алоэ — поддерживающая терапия.

Рубцовое выпадение волос является необратимым, поэтому основная цель лечения — остановить дальнейшее развитие заболевания^[6].

Прогноз благоприятный. Течение СГЛПЛ обычно длительное, хроническое, и полное исчезновение симптомов алопеции при лечении наблюдается редко. Тем не менее, адекватная терапия может значительно улучшить состояние, особенно в отношении гиперкератотических папул на коже^[2][1].