Контагиозный моллюск

По форме заболевания выделяют^[8]:

1. Типичная форма:
   • локализованная (группа папул находится в одной анатомической зоне);
   • генерализованная (несколько скоплений высыпаний, например на коже век и рук).
2. Атипичная форма (встречается очень редко):
   • гигантские моллюски — элементы сыпи могут сливаться между собой и образовывать высыпания диаметром 3 см и более;
   • ороговевающие моллюски — кожа на месте высыпаний интенсивно шелушится, с неё постоянно сходят чешуйки;
   • кистозные моллюски — на месте узелка появляются кисты;
   • изъязвлённые моллюски — на коже образуется эрозивная поверхность, переходящая в язвочки;
   • моллюски, напоминающие милиум, угри, бородавки;
   • педикулярные моллюски — узелок расположен над поверхностью кожи на тонкой ножке.

Возбудителем контагиозного моллюска является вирус контагиозного моллюска (Molluscum contagiosum virus, MCV), относящийся к семейству Poxviridae, подсемейству Chordopoxvirinae, роду Molluscipoxvirus. Он представляет собой крупный (200—300 нм) ДНК-содержащий вирус с двуспиральной структурой генома, размножающийся в цитоплазме инфицированных эпителиальных клеток^[9].

Выделяют не менее четырёх генотипов вируса (MCV-1—MCV-4), при этом наиболее распространённым является MCV-1, который преимущественно выявляется у детей. MCV-2 чаще ассоциирован со взрослыми пациентами и половым путём передачи, а MCV-3 и MCV-4 встречаются значительно реже и преимущественно описаны в отдельных географических регионах^[4][5].

MCV является строго эпителиотропным вирусом, поражающим преимущественно клетки эпидермиса человека. Он не культивируется на стандартных клеточных линиях и не патогенен для большинства лабораторных животных^[4].

Патогенез контагиозного моллюска начинается с проникновения вируса через микроповреждения кожи, чаще всего в пределах эпидермиса. Первичная репликация происходит в базальном слое, после чего вирус распространяется в вышележащие слои эпидермиса, преимущественно в шиповатый и зернистый слои, где осуществляется активная вирусная репликация в цитоплазме кератиноцитов^[6].

В результате вирус-индуцированной пролиферации эпидермальных клеток формируются характерные куполообразные папулы с центральным вдавлением. Центральная часть очага подвергается дегенерации с образованием крупных цитоплазматических включений — так называемых телец моллюска (тельца Хендерсона — Патерсона), содержащих вирусный материал^[6].

MCV не вызывает виремии и ограничивается исключительно эпидермальной инфекцией. Вирус обладает механизмами иммунного уклонения, включая синтез белков, подавляющих локальный воспалительный ответ и апоптоз инфицированных клеток, что способствует хроническому и персистирующему течению инфекции^[5].

Клеточный иммунитет играет ключевую роль в элиминации вируса. У иммунокомпетентных пациентов заболевание часто протекает доброкачественно и склонно к спонтанной регрессии. Напротив, у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, терапия глюкокортикостероидами, цитостатиками) наблюдаются более обширные, множественные и стойкие поражения кожи^[5].

Реактивация и повторное заражение возможны, поскольку гуморальный иммунитет формируется нестабильно и не всегда обеспечивает длительную защиту^[5].

Распространённость контагиозного моллюска в популяции варьирует от 1,2 % до 22 %, а среди детей составляет в среднем 3—11 %. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах, однако наиболее часто выявляется у детей раннего возраста^[8].

Наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей в возрасте от 1 до 4 лет, реже заболевание встречается у младенцев до 1 года, что, вероятно, связано с наличием пассивного материнского иммунитета и длительным инкубационным периодом. Второй пик заболеваемости наблюдается у подростков и молодых взрослых, где значимую роль играет половой путь передачи инфекции^[4][5].

Контагиозный моллюск чаще распространён в странах с тёплым и влажным климатом, что связано с более тесным контактом между людьми, особенностями гигиены и условиями окружающей среды. В тропических регионах заболевание может носить эндемический характер и достигать значительной распространённости среди детского населения^[6].

У пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности при ВИЧ-инфекции, распространённость заболевания значительно выше и может достигать 5—30 %, при этом инфекция характеризуется более тяжёлым и рецидивирующим течением^[8].

Данные о половых различиях противоречивы: по результатам ряда исследований мужчины болеют несколько чаще, однако в целом заболевание считается распространённым среди обоих полов^[6].

Передача инфекции осуществляется контактным путём: при прямом контакте кожа-к-коже, а также непрямым путём через фомиты (полотенца, одежду, спортивный инвентарь, предметы обихода). Возможна аутоинокуляция при расчёсывании или травматизации элементов сыпи^[5][7].

Инкубационный период варьирует в среднем от 2 недель до 6 месяцев, что обусловливает постепенное формирование клинических проявлений после инфицирования^[5].

Пути передачи инфекции^[8]:

• контактный — взаимодействие с больным человеком или с предметами, инфицированными вирусом, например с полотенцами или одеждой;
• половой — обычно высыпания возникают на гениталиях, лобке, внутренней поверхности бёдер и нижней части живота;
• передача через нанесение татуировки;
• передача от матери к ребёнку во время родов возможна, но встречается нечасто.

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картинны заболевания^[4].

Клиническая картина

Контагиозный моллюск характеризуется появлением специфических кожных высыпаний, которые, как правило, ограничены кожей и редко затрагивают слизистые оболочки. Заболевание обычно протекает доброкачественно, без системных проявлений и выраженных субъективных симптомов^[6].

Инкубационный период заболевания длится от одной недели до нескольких месяцев и в среднем составляет от 2 до 7 недель. Продолжительность инкубационного периода зависит от количества возбудителя (инфицирующей дозы), его вирулентности (заразности), а также состояния иммунной системы на момент заражения^[8].

Основным морфологическим элементом являются папулы (узелки) куполообразной формы с характерным центральным пупковидным вдавлением. Размер элементов варьирует от 1—2 мм на начальных стадиях до 5—10 мм, реже — до 10—15 мм и более (при гигантских формах)^[4][5]. Папулы плотные, безболезненные, телесного, розового или беловатого цвета, часто имеют характерный восковидный или «жемчужный» блеск. Узелки быстро увеличиваются в размерах, располагаются изолированно на неизменённой коже, реже окружены слабо выраженным воспалительным ободком^[4][7].

При сдавлении элемента из центрального углубления выделяется белая, творожисто-кашицеобразная масса, содержащая дегенеративные эпителиальные клетки и большое количество вирусных частиц (тельца моллюска или тельца Хендерсона — Патерсона)^[8].

Элементы могут располагаться изолированно или группами. Их количество варьирует от нескольких (5—10) до десятков и даже сотен, особенно у пациентов с иммунодефицитом. У иммунокомпетентных лиц чаще наблюдается ограниченное число высыпаний (до 20)^[6].

Высыпания могут возникать на любом участке кожного покрова, за исключением ладоней и подошв. Распределение элементов зависит от возраста и пути передачи инфекции^[4]:

• у детей — чаще поражаются лицо (особенно веки и лоб), шея, туловище, верхние конечности, подмышечные впадины;
• у подростков и взрослых — преимущественно нижняя часть живота, лобковая область, внутренняя поверхность бёдер, наружные половые органы и перианальная область;
• у пациентов с иммунодефицитом — возможно распространённое поражение кожи лица, шеи, туловища и других участков.

Поражение век может сопровождаться развитием конъюнктивита или кератита. Поражения слизистых оболочек встречаются редко, но описаны случаи вовлечения конъюнктивы и полости рта^[8][4].

В большинстве случаев высыпания протекают бессимптомно и не сопровождаются болью или зудом. Иногда пациенты отмечают лёгкий зуд, раздражение или дискомфорт. Системные симптомы (лихорадка, недомогание) отсутствуют^[5][6].

Заболевание развивается постепенно: новые элементы появляются в течение нескольких недель или месяцев. Часто наблюдается аутоинокуляция — распространение высыпаний по линии травматизации кожи (например, при расчёсывании), что может приводить к линейному расположению папул. Контагиозный моллюск является самоограничивающимся заболеванием: у большинства пациентов элементы спонтанно регрессируют в течение 6—9 месяцев. Однако у части пациентов, особенно у детей, заболевание может сохраняться длительно — от нескольких месяцев до 3—5 лет^[4][6][10].

У части пациентов развивается так называемый моллюсковый дерматит — воспалительная реакция кожи вокруг элементов в виде эритемы, шелушения и зуда. Считается, что это иммунологическая реакция на вирусные антигены и может предшествовать регрессии высыпаний^[7].

На стадии разрешения папулы могут воспаляться, покрываться корками или подвергаться нагноению, что не всегда свидетельствует о вторичной бактериальной инфекции, а чаще отражает активацию иммунного ответа^[5][6].

• У детей высыпания часто множественные, склонны к распространению вследствие аутоинокуляции, особенно при наличии атопического дерматита.
• У взрослых заболевание нередко связано с половым путём передачи и ограничивается аногенитальной областью.
• У пациентов с иммунодефицитом (в том числе при ВИЧ-инфекции) наблюдаются множественные, крупные (до 10-15 мм и более) и атипичные элементы, склонные к слиянию, длительному персистированию и резистентности к терапии.

Помимо классической клинической картины, выделяют атипичные варианты течения^[4]:

• гигантский контагиозный моллюск (более 3 см);
• ороговевающая форма;
• кистозная форма;
• изъязвляющаяся форма;
• педикулярная форма (на тонкой ножке);
• формы, имитирующие другие дерматозы (милиумы, угри, бородавки).

Атипичные формы чаще встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями и могут затруднять клиническую диагностику^[4].

Дифференциальная диагностика контагиозного моллюска проводится со следующими заболеваниями:

• фолликулит;
• милиумы;
• обыкновенные бородавки;
• ювенильная ксантогранулёма;
• невус Спитц^[7];
• кожный криптококкоз;
• гистоплазмоз;
• аспергиллёз;
• кератоакантома;
• эккриновая порома;
• эпидермальная киста;
• гранулёма инородного тела;
• красный плоский лишай;
• плоские бородавки;
• пиодермия;
• приобретённый перфорирующий дерматоз;
• болезнь Кирле;
• эластоз перфорирующий серпигинозный;
• кольцевидная гранулёма;
• коллагенома;
• кожный кокцидиоидомикоз^[6];
• герпесвирусное поражение кожи;
• закрытые комедоны^[8].

В большинстве случаев контагиозный моллюск протекает доброкачественно и не сопровождается осложнениями, однако в ряде случаев возможны следующие состояния^[8][5][6]:

• вторичная бактериальная инфекция (чаще при расчёсывании элементов), обычно вызванная Staphylococcus aureus или стрептококками, может проявляться в виде импетиго, фолликулита, абсцессов;
• моллюсковый дерматит — воспаление кожи вокруг элементов с эритемой, шелушением и зудом;
• конъюнктивит и кератит;
• рубцевание;
• косметические дефекты;
• диссеминированные и гигантские формы заболевания у пациентов с иммунодефицитом, характеризующиеся множественными, крупными и стойкими поражениями;
• синдром иммунного восстановления — появление или усиление высыпаний у пациентов с ВИЧ на фоне начала антиретровирусной терапии;
• снижение качества жизни, психологический дискомфорт;
• флегмона;
• некротический целлюлит.

Контагиозный моллюск является самоограничивающимся заболеванием, поэтому у пациентов с нормальным иммунитетом возможно применение выжидательной тактики без активного лечения^[8]. В большинстве случаев высыпания регрессируют самостоятельно в течение 6—12 месяцев, однако в отдельных случаях могут сохраняться до 2—3 лет^[7]. Активное лечение проводится по косметическим показаниям, при множественных элементах, склонности к аутоинокуляции, а также у пациентов с иммунодефицитом или при локализации высыпаний в проблемных зонах^[5].

Основу терапии составляют деструктивные методы удаления элементов, к которым относятся кюретаж, криодеструкция (воздействие жидким азотом), лазерная коагуляция и электрокоагуляция. Эти методы позволяют быстро удалить элементы, однако могут сопровождаться болезненностью, формированием пузырей, поствоспалительной гипопигментацией или гиперпигментацией и, реже, рубцеванием. У детей при проведении данных процедур часто используется предварительная местная анестезия для уменьшения болевого синдрома^[8][4].

Отдельным механическим методом является эвисцерация (вылущивание) элементов контагиозного моллюска, при которой узелок вскрывается и его содержимое удаляется пинцетом или путём аккуратного сдавления. Данный метод позволяет быстро удалить патологический очаг и получить материал для лабораторного подтверждения диагноза, однако требует аккуратности и соблюдения антисептики, чтобы избежать аутоинокуляции и распространения вируса^[4].

Местная терапия включает применение различных препаратов, таких как производные ретиноидов (третиноин, тазаротен), кантаридин, подофиллотоксин, трихлоруксусная кислота, гидроксид калия, а также современные препараты, включая бердазимер гель, обладающий противовирусным действием за счёт высвобождения оксида азота. Эти средства наносятся локально и могут вызывать раздражение кожи, эритему и умеренную болезненность^[7].

В отдельных случаях используются дополнительные методы лечения, включая внутриочаговые инъекции антигенов (например, Candida), интерферона, а также фотодинамическую терапию. Пероральный циметидин иногда применяется у детей как иммуномодулирующее средство, однако его эффективность остаётся ограниченной. У пациентов с распространёнными или резистентными формами заболевания, особенно при иммунодефиците, может применяться местный цидофовир, однако его использование ограничено риском нефротоксичности^[5][7].

У пациентов с иммунодефицитными состояниями терапия часто требует комплексного подхода и включает не только местное лечение, но и коррекцию основного заболевания, например оптимизацию антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции^[5]. Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, количества и локализации высыпаний, а также переносимости процедур. После удаления элементов может рекомендоваться обработка кожи антисептиками для снижения риска вторичной инфекции и рецидива^[4][5].

Прогноз контагиозного моллюска в большинстве случаев благоприятный. У иммунокомпетентных детей и взрослых заболевание является самоограничивающимся и обычно разрешается спонтанно в течение 6—24 месяцев, хотя в отдельных случаях может сохраняться до 3—5 лет. Лечение не всегда существенно влияет на длительность течения, но может уменьшать риск распространения инфекции и улучшать косметический результат^[5].

У пациентов с иммунодефицитом заболевание протекает более тяжело, с множественными, крупными и атипичными высыпаниями, склонными к длительному персистированию и худшему ответу на терапию. В этих случаях прогноз зависит от степени восстановления иммунной функции^[8][5].

Пациенты наблюдаются амбулаторно у врача-дерматовенеролога или у врача-педиатра до регресса высыпаний.

Специфическая профилактика контагиозного моллюска не разработано. Профилактические меры направлены на предотвращение передачи инфекции и ограничение её распространения. К основным мерам профилактики относятся^[8][4][11]:

• соблюдение правил личной гигиены: регулярное мытьё рук, использование индивидуальных полотенец, одежды, бритв и других предметов личного пользования;
• избегание прямого контакта с поражёнными участками кожи у инфицированных лиц;
• предотвращение аутоинокуляции: отказ от расчёсывания, травматизации элементов и бритья в зоне поражения;
• соблюдение мер безопасности при половых контактах (ограничение числа партнёров, использование барьерных методов контрацепции, избегание контакта с поражённой кожей);
• ограничение посещения общественных мест (бассейнов, бань, спортивных залов) на период активных высыпаний;
• раннее выявление случаев заболевания при профилактических осмотрах в детских коллективах;
• обследование и при необходимости лечение половых партнёров.