Подногтевая гематома

Повреждения кисти занимают одно из ведущих мест среди всех видов травм. При этом травмы ногтевых фаланг составляют 25 % от общего числа повреждений кисти^[3].

Подногтевая гематома наиболее часто встречается среди людей, занимающихся физической активностью или ручным трудом. В группу повышенного риска входят спортсмены, особенно занимающиеся футболом, баскетболом, бегом в связи с частой травматизацией пальцев ног. Кроме того, к данному заболеванию более предрасположены люди, проживающие в тёплом климате, поскольку они чаще носят открытую обувь или ходят босиком^[2].

В основном подногтевая гематома возникает вследствие острой травмы. К таким травмам можно отнести падение тяжёлого предмета или сдавление пальца (например, защемление пальца дверью машины, удар в дверном проёме). Хроническая повторяющаяся травма, как у танцоров, также может привести к развитию подногтевой гематомы^[1][4].

Системные состояния, нарушающие механизмы свёртывания крови, могут предрасполагать к формированию подногтевой гематомы. К таким состояниям относятся коагулопатии и применение антикоагулянтной терапии^[2].

Микроангиопатия при сахарном диабете может привести к образованию подногтевой гематомы. Нарушение периферического кровообращения и повышенная ломкость сосудов приводят к снижению эластичности капилляров, что делает их более уязвимыми к травмам даже при незначительном воздействии^[5].

Подногтевая гематома сопровождается изменением цвета ногтя. В зависимости от давности повреждения гематома может иметь красноватый, фиолетовый, коричневый или сине-чёрный оттенок. Вокруг ногтевой пластины нередко наблюдаются отёк и гиперемия. Гипонихий может выглядеть утолщённым из-за скопления крови между ногтевой пластиной и ногтевым ложем^[6].

Размер гематомы может варьироваться, что определяет тактику лечения. Если её площадь составляет менее 25 % ногтевой пластины, вмешательство обычно не требуется. При более обширных гематомах может понадобиться декомпрессия^[2]. Болевой синдром варьирует от лёгкого дискомфорта до сильной боли^[7].

При значительном скоплении крови под ногтевой пластиной или присоединении инфекции возможно возникновение интенсивной пульсирующей боли. Характерным признаком является симптом «бессонной ночи»^[3].

Подногтевую гематому диагностирует врач — дерматовенеролог. Основным методом диагностики является дерматоскопия^[8].

Дерматоскопические признаки подногтевой гематомы^[6]:

• Однородное или смешанное изменение цвета поражённого участка.
• Округлая форма с постепенным исчезновением окраски по периферии (периферическое «отцветание»).
• Периферические глобулярные структуры.
• Кровоизлияния в области околоногтевых тканей.
• Линейные белые полосы на ногтевой пластине, возникающие вследствие потери её прозрачности.
• Желтоватый оттенок ногтевой пластины в дистальном отделе.
• Отсутствие признаков злокачественного процесса.

Рекомендуется проведение рентгенографии пальца в прямой и боковой проекции для исключения возможного перелома^[9]. При наличии подозрений на злокачественный процесс показано проведение биопсии ногтевой пластины с последующим гистологическим исследованием^[10].

Для дифференциальной диагностики можно использовать фиссурную фрезу, чтобы провести линию под тёмным участком ногтя. Через месяц следует проконтролировать, осталась ли линия под гематомой или начала расти вверх, а также остался ли тёмный участок на том же месте или увеличился. В случае увеличения тёмного участка необходимо обратиться за консультацией к дерматоонкологу^[1].

Для исключения других патологий, сопровождающихся изменением цвета ногтевой пластины, проводят дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как^[6]:

• Подногтевая меланома
• Меланонихия
• Онихомикоз
• Псориатическое поражение ногтей
• Экзематозное поражение ногтей
• Плоский лишай ногтей
• Экзогенный пигмент (хна, перманганат калия)

При поражении более 25 % площади ногтевой пластины требуется дренирование, так как нарастающее давление из-за скопления жидкости вызывает боль. Для этого применяется трепанация — метод декомпрессии, используемый при подногтевой гематоме^[11].

Процедура проводится с использованием канюли. Её конец нагревают, после чего аккуратно, без надавливания, перпендикулярно прикладывают к ногтевой пластине в месте наибольшего скопления жидкости. В результате точечного расплавления ногтя образуется отверстие, через которое происходит дренирование крови, что значительно уменьшает болевой синдром^[1].

На месте прикладывания канюли ногтевую пластину можно дополнительно обработать круглым бором для формирования аккуратного отверстия. После завершения процедуры необходимо наложить стерильную повязку для предотвращения инфицирования и ускорения заживления^[1].

В некоторых случаях выполняется удаление ногтевой пластины, однако этот метод может привести к повреждению ногтевого ложа и деформации ногтя в отдалённом периоде^[3].

Основным осложнением подногтевой гематомы является повреждение ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Впоследствии это может привести к ониходистрофии и длительному онихолизису. Кроме того, существует риск развития онихомикоза^[1].

Для предотвращения формирования подногтевой гематомы рекомендуется:

• носить правильно подобранную, удобную обувь;
• избегать травм пальцев кистей и стоп;
• обеспечивать профессиональный уход за ногтями и кожей кистей и стоп в специализированных клиниках^[1].

Прогноз при подногтевой гематоме благоприятный. Это состояние не представляет серьёзной угрозы, однако часто сопровождается выраженной болезненностью. По мере роста ногтя гематома постепенно смещается дистально, и её полное исчезновение может занять несколько месяцев^[12]. Своевременное лечение в асептических условиях помогает избежать возможных осложнений и ускоряет процесс восстановления^[7].