Анетодермия

Термин «анетодермия» происходит от греческих слов anetos — «рыхлый, пустой» и derma — «кожа». Заболевание было впервые описано С. Пелизари в 1884 году, который охарактеризовал его как атрофическую уртикарную эритему. В 1891 году Я. Ядассон описал два случая дерматоза, главным клиническим проявлением которого являлась выраженная рыхлость и дряблость кожи на поражённых участках, и предложил для него термин «анетодермия»^[5]. В том же году Э. Швеннингер и Ф. Буцци описали клинически отличавшийся вариант заболевания, проявлявшийся в виде множественных доброкачественных опухолевидных образований кожи. Данный подтип был выделен как особая форма, впоследствии получившая название «анетодермия Швеннингера — Буцци»^[6][7].

Анетодермию подразделяют на первичную (идиопатическую) и вторичную, в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего патологического процесса в коже. Первичная анетодермия возникает на клинически неизменённой коже без видимого провоцирующего фактора. Исторически первичная анетодермия подразделялась на две клинические формы: анетодермию Ядассона — Пеллиццари, при которой очаги развиваются после эритематозных или уртикарных высыпаний, и анетодермию Швеннингера — Буцци, формирующуюся на клинически неизменённой коже без видимых предшествующих изменений. Оба варианта не различаются гистологически и могут одновременно наблюдаться у одного пациента, вследствие чего данная классификация условна и утратила клиническую значимость^[2][8].

Вторичная анетодермия развивается на фоне или после дерматозов, воспалительных, инфекционных или неопластических процессов^[3].

Помимо первичной и вторичной, выделяют следующие формы анетодермии^[2][4]:

• лекарственно-индуцированная (в частности, при применении D-пеницилламина у пациентов с болезнью Вильсона);
• семейная (редкая форма с аутосомно-доминантным или аутосомно-рециссивным типом наследования)^[3];
• анетодермия недоношенных, наблюдаемая у новорождённых с экстремально низкой массой тела, чаще всего в зонах, подвергавшихся воздействию электродов, клейких пластырей и других медицинских принадлежностей в условиях отделения интенсивной терапии.

Анетодермия может развиваться как самостоятельно, на фоне внешне неизменённой кожи, так и вторично — в результате различных предшествующих патологических процессов. Первичная анетодермия возникает на фоне клинически интактной кожи и не сопровождается предшествующим воспалением. В её развитии предполагается участие аутоиммунных и эндокринных факторов, а также скрытых инфекционных процессов. У значительной части пациентов выявляются антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, гипокомплементемия, аутоантитела к тиреоидным антигенам. Установлена связь с системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, болезнью Аддисона, аутоиммунным тиреоидитом и другими аутоиммунными нарушениями^[4][9]. Анетодермия может предшествовать классическим системным проявлениям этих состояний и рассматриваться как ранний кожный маркёр аутоиммунной дисфункции^[2][3][10].

Вторичная анетодермия на фоне уже перенесённых дерматозов. Чаще всего она формируется после воспалительных, инфекционных, неопластических или аутоиммунных кожных заболеваний. К их числу относятся ветряная оспа, амилоидоз, опоясывающий герпес, дерматофиброма, сифилис, туберкулёз кожи, саркоидоз, мастоцитоз, контагиозный моллюск, акне, дискоидная красная волчанка, грибовидный микоз, крапивница, узловой пруриго, а также различные лимфопролиферативные процессы кожи^[3][9].

Лекарственно-индуцированная анетодермия связана преимущественно с приёмом D-пеницилламина. Семейная форма заболевания встречается крайне редко и может проявляться в раннем детском возрасте. Наследование преимущественно аутосомно-доминантное. В одних случаях поражение ограничивается кожей, в других сочетается с врождёнными аномалиями костей, глаз и сердечно-сосудистой системы^[2][3].

Анетодермия недоношенных развивается у новорождённых с экстремально низкой массой тела, родившихся на сроке 24-29 недель гестации, находившихся в отделении интенсивной терапии. Очаги поражения располагаются в местах соприкосновения кожи с датчиками и электродами, что связано с хронической локальной ишемией и механическим повреждением незрелой кожной ткани^[2][3].

Патогенез анетодермии обусловлен очаговой утратой эластических волокон дермы на фоне дисбаланса между синтезом, деградацией и ремоделированием компонентов внеклеточного матрикса. Независимо от клинической формы заболевания (первичной, вторичной, лекарственно-индуцированной или анетодермии недоношенных), в дерме наблюдается выраженное уменьшение количества зрелых эластических волокон, что приводит к снижению эластичности кожи, её дряблости и формированию грыжеподобных выпячиваний^[2][3].

Разрушение эластина может быть связано с активацией тканевых протеаз, в том числе металлопротеиназ, повышенной активностью эластаз, снижением концентрации их естественных ингибиторов — серпинов и тканевых ингибиторов металлопротеиназ, а также усилением фагоцитоза эластических структур. Нарушение баланса между металлопротеиназами и их ингибиторами способствует ускоренному распаду эластина и деструкции дермального матрикса^[3].

В ряде случаев выявляются нарушения процессов сборки эластических волокон, что связано с пониженной экспрессией белков, участвующих в эластогенезе, таких как фибулин‑4^[3].

При анетодермии, ассоциированной с аутоиммунными нарушениями, патогенетическую роль может играть перекрёстная реакция между компонентами эластической ткани и фосфолипидами, сопровождающаяся выработкой аутоантител, способствующих деградации матрикса. Лекарственно-индуцированная форма анетодермии ассоциирована с нарушением формирования поперечных связей между молекулами эластина^[2]. Это обусловлено ингибированием активности лизилоксидазы — медьзависимого фермента, необходимого для созревания эластических волокон^[3][4].

Анетодермия относится к числу редких дерматологических заболеваний с неустановленной точной распространённостью. Наибольшая частота заболеваемости отмечается у лиц молодого возраста, преимущественно между 20 и 40 годами. Заболевание чаще встречается у женщин, однако может наблюдаться и у мужчин^[2]. В редких случаях анетодермия встречается у детей. У новорождённых с низкой массой тела очаги описаны в местах фиксации медицинских датчиков и других клеевых материалов. Предполагается наличие генетической предрасположенности, так как описаны единичные семейные случаи заболевания. Наибольшее число случаев зарегистрировано в странах Центральной Европы. Достоверной расовой или этнической предрасположенности не выявлено^[3][9].

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями^[2][3][7]:

• эластолиз средних отделов дермы;
• синдром дряблой кожи;
• гранулёматозная дряблая кожа;
• идиопатическая атрофодермия Пазини — Пьерини;
• соединительнотканный невус;
• фокальная дермальная гипоплазия (синдром Горлина — Гольца);
• поверхностный липоматозный невус Хоффмана — Цурхелле;
• папулёзный эласторексис;
• посттравматический рубец;
• В-клеточная лимфома кожи;
• очаговая склеродермия;
• стрии;
• склероатрофический лишай;
• червеобразная атрофодермия;
• нейрофиброма;
• вторичные атрофические рубцы при туберкулёзной волчанке, сифилисе и красной волчанке^[5];
• атрофический красный плоский лишай^[5];
• дистрофическая форма буллёзного эпидермолиза^[5];
• атрофия, вызванная глюкокортикоидами^[1];
• болезнь белых пятен^[6].

Осложнения при анетодермии обусловлены не кожными проявлениями заболевания, а его возможной ассоциацией с системной патологией. В первую очередь это касается вторичных форм анетодермии, которые могут быть маркёром серьёзных инфекционных, аутоиммунных или гематологических состояний. Наиболее клинически значимыми являются ассоциации с системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом и другими заболеваниями соединительной ткани. У пациентов с подобной сопутствующей патологией может наблюдаться системное воспаление, васкулопатия и повышенный риск тромбоэмболических осложнений, включая спонтанные аборты, инсульты и венозные тромбозы. Инфекционные причины, такие как сифилис или лепра, при отсутствии своевременной диагностики и терапии способны приводить к прогрессирующему поражению тканей^[2][8].

Специфическая терапия, обеспечивающая полное устранение клинических проявлений анетодермии, не разработана. При вторичной анетодермии патогенетическая терапия основного воспалительного или инфекционного заболевания позволяет снизить риск прогрессирования кожных изменений. При ограниченном количестве очагов, локализованных на открытых участках тела, может рассматриваться возможность их хирургического иссечения^[6]. Этот метод обеспечивает радикальное удаление изменённых участков кожи, однако сопряжён с риском формирования послеоперационных рубцов^[2].

В воспалительной стадии заболевания возможно назначение антибиотиков, в том числе бензилпенициллина, а также противомалярийных препаратов^[5]. Отмечены положительные результаты при использовании витаминов A, E, группы B, лидазы, ангиопротекторов, ацетилсалициловой кислоты, фенитоина. Местно применяются мази и гели с регенераторным и сосудоукрепляющим действием (солкосерил, троксерутин), а также линименты с аминокапроновой кислотой. В комплексную терапию могут быть включены физиотерапевтические процедуры, включая фонофорез с токоферолом или димексидом, парафиновые аппликации^[1][6].

В некоторых случаях проводится лазерная терапия с использованием углекислотного лазера, импульсного лазера в сочетании с неаблятивным фракционным лазером^[3].

Анетодермия характеризуется хроническим течением с возможным появлением новых очагов на протяжении всей жизни пациента. Уже сформированные изменения кожи являются необратимыми, и значимого регресса элементов не наблюдается. Первичная анетодермия, как правило, имеет доброкачественное течение. Очаги остаются стабильными или медленно прогрессируют без вовлечения внутренних органов и развития системных осложнений. Однако выраженные косметические дефекты могут становиться причиной психоэмоционального дискомфорта и существенно снижать качество жизни. Вторичная анетодермия нередко отражает наличие или предшествующее течение другого патологического процесса. В таких случаях прогноз определяется характером и тяжестью основного заболевания. Своевременная диагностика и адекватная терапия фоновой патологии могут снизить риск появления новых очагов и ограничить прогрессирование кожного процесса^[2][8].

Наблюдение у врача — дерматовенеролога. Учитывая возможную ассоциацию с системными нарушениями, пациентам рекомендуется длительное наблюдение у профильных специалистов для раннего выявления сопутствующих заболеваний и адекватной терапии^[2].