Центральная центробежная рубцовая алопеция

В 1968 году ЛоПрести Ф., Папа К. М. и Клигман А. М. впервые описали ЦЦРА, назвав его алопецией «горячего гребня». В своём исследовании они установили, что алопеция развивалась у женщин, использующих горячий вазелин в сочетании с металлическими горячими гребнями для выпрямления волос. Это приводило к хроническому воспалению в верхней части волосяных фолликулов, что вызывало дегенерацию наружной корневой оболочки. В конечном итоге фолликулы разрушались и заменялись фолликулярным рубцом^[4][5].

В 1992 году Л. К. Сперлинг и П. Сау проанализировали истории болезни, провели физикальный осмотр и гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения десяти афроамериканок с характерной распространённой формой рубцовой алопеции. На основании клинических и морфологических особенностей они предложили для обозначения этого состояния термин «синдром фолликулярной дегенерации»^[6].

В 2003 году Олсен, Бергфельд, Коцарелис и соавторы обобщили данные предыдущих наблюдений и предложили использовать термин «центральная центробежная рубцовая алопеция»^[7].

Этиология ЦЦРА является многофакторной и до конца не установлена^[1]. Существуют различные теории, которые указывают на возможное участие как генетических факторов, так и внешних воздействий. Одним из наиболее обсуждаемых факторов является генетическая предрасположенность. Исследования показывают, что мутации в гене PADI3, который кодирует пептидил-аргинин деиминазу типа III, могут играть важную роль в развитии заболевания. Этот фермент участвует в модификации белков, необходимых для формирования волосяного стержня, и нарушение его функции может привести к повреждению волосяных фолликулов и рубцеванию^[8][9].

Также существует гипотеза о возможном аутоиммунном механизме поражения волосяных фолликулов при ЦЦРА^[2].

Также обсуждается влияние внешних факторов. К их числу относят длительное и регулярное воздействие на волосы и кожу головы травмирующих процедур — горячие расчёски, щипцы, тугие причёски (например, косы и плетения), наращивание волос, химическое выпрямление волос. Эти факторы могут способствовать развитию заболевания, однако, несмотря на долгие споры, научные исследования не подтвердили стабильной связи между этими процедурами и развитием ЦЦРА. Более того, случаи заболевания были зафиксированы и у женщин, не прибегающих к данным манипуляциям^[9][1].

Кроме того, на этиологию ЦЦРА могут влиять различные инфекции, включая грибковые и бактериальные, а также хронические заболевания, например, сахарный диабет II типа^[9][10].

Большинство исследователей считают, что ключевым механизмом в развитии ЦЦРА является преждевременная инволюция (отслаивание) внутреннего корневого влагалища волосяного фолликула, происходящая ниже уровня перешейка. Это ослабляет структуру фолликула и делает его более уязвимым к внешнему воздействию^[1].

Исследования показали, что при ЦЦРА нарушается экспрессия цитокератина 75 — белка, который обычно содержится в клетках внутреннего и внешнего корневого влагалища и играет важную роль в поддержании структуры волосяного фолликула. В норме этот белок помогает поддерживать целостность фолликула. Однако при ЦЦРА экспрессия цитокератина 75 снижается и исчезает на ранних этапах процесса, сопровождающегося отслаиванием внутреннего корневого влагалища, что указывает на преждевременное разрушение фолликула. Этот процесс начинается раньше времени, чем в норме, ослабляя фолликул и делая его более уязвимым к внешним повреждающим факторам^[11]. При этом в неповреждённых фолликулах экспрессия цитокератина 75 остаётся нормальной, что говорит о локальном характере поражения^[1].

ЦЦРА характеризуется специфическим комплексом гистологических изменений, отражающих как ранние, так и поздние стадии заболевания. Одним из наиболее характерных, хотя и неспецифичных признаков, является преждевременная десквамация (отслоение) внутреннего корневого влагалища волосяного фолликула — проявление синдрома фолликулярной дегенерации. Хотя отслоение может наблюдаться и при других рубцовых алопециях, его наличие при минимальном воспалении является важным диагностическим критерием ЦЦРА^[2][1].

На ранних стадиях наблюдаются изменения структуры наружного корневого влагалища, включая его эксцентричное истончение и более тесное прилегание волосяного фолликула к окружающей дерме. Формируется концентрическая (пластинчатая) фиброплазия, представляющая собой утолщённую соединительнотканную капсулу вокруг фолликула. В этих зонах развивается хроническое воспаление, представленное в основном лимфоцитарной инфильтрацией с участием плазматических клеток и гистиоцитов. Воспалительный процесс чаще всего локализуется в области устья и перешейка фолликула^[2][1][12].

По мере прогрессирования заболевания воспаление может приобретать гранулёматозный характер с образованием гигантских клеток, особенно в участках повреждённых волосяных стержней. Повреждённый фолликулярный эпителий постепенно замещается соединительной тканью, что приводит к формированию рубца и уменьшению количества функционирующих волосяных фолликулов. Нередко наблюдается слияние соседних фолликулов, в результате чего в одном устье может присутствовать несколько волосяных стержней — политрихия^[2][1].

Дополнительно могут отмечаться изменения в эпидермисе — умеренно выраженный акантоз при сохранённой дифференцировке его слоёв. В дерме выявляются пилосебацейные комплексы. В более поздние периоды в зоне поражения формируется выраженный фолликулярный фиброз, при этом мышца, поднимающая волос, как правило, остаётся неповреждённой^[12].

Чаще наблюдается у темнокожих женщин среднего возраста, проживающих на территории Африки и Северной Америки. Обычно дебют заболевания приходится на возраст около 36 лет. Распространённость заболевания варьирует от 2 до 7 %, по данным разных исследований. Заболевание редко встречается у мужчин и детей^[1]. Описаны отдельные семейные случаи^[10]. ЦЦРА редко встречается у представителей европеоидной расы^[3].

ЦЦРА обычно начинается в области макушки головы и постепенно симметрично распространяется по теменной области^[3]. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим рубцеванием кожи головы без выраженных признаков воспаления. В зонах рубцевания кожа того же цвета, что и здоровая, гладкой консистенции и с блестящей поверхностью^[12]. Кожа в поражённой области мягкая на ощупь^[13]. Очаги поражения имеют неправильную форму, чаще линейную, без чётких границ^[2]. На ранних стадиях могут сохраняться отдельные островки непоражённых волос. Волосяные фолликулы постепенно исчезают, фолликулярные устья значительно редеют или полностью исчезают. Может наблюдаться перифолликулярная гиперпигментация и политрихия^[12]. Пациенты могут жаловаться на зуд, болезненность, покалывание и другие неприятные ощущения в поражённой области^[3].

В тяжёлых случаях ЦЦРА может прогрессировать до VI или VII стадии по шкале Гамильтона — Норвуда с поражением теменной и лобно-теменной областей^[14].

При физикальном осмотре врач-дерматовенеролог может провести тест на выдёргивание волос для исключения телогеновой алопеции^[1].

• Биохимический анализ крови — определение концентрации тестостерона, дегидроэпиандростерон сульфата, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в крови для исключения андрогенной алопеции^[1].

• Гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения^[1].
• Микроскопическое исследование соскоба кожи с гидроксидом калия — для исключения стригущего лишая^[1].

• Трихоскопия — выявляются отсутствие фолликулярных устьев, перипилярный белый ореол (специфический маркер), перифолликулярное шелушение, мельчайшие белые точки, пушковые волосы, ячеистая пигментированная сеть, эритема, отдельные обломанные волосы^[1][10][12].

• Хроническая тракционная алопеция
• Трихотилломания

• Андрогенная алопеция
• Плоский волосяной лишай
• Стригущий лишай
• Дискоидная красная волчанка
• Псевдопелада Брока
• Телогеновая алопеция^[1][12]

• Психологический стресс^[15]

Лечение ЦЦРА направлено на замедление прогрессирования заболевания, купирование воспаления и сохранение неповреждённых волосяных фолликулов^[1].

Препаратами первой линии считаются топические глюкокортикостероиды высокой и очень высокой активности (клобетазол), а также интрадермальные инъекции триамцинолона ацетонида. Эти препараты помогают уменьшить воспаление и отёк в области поражённых участков кожи головы. При выборе препаратов учитываются особенности фототипа кожи пациента: для предотвращения риска гипопигментации у пациентов с тёмным цветом кожи предпочтительно использование более низких концентраций глюкокортикостероидов. Применение системных глюкокортикостероидов, как правило, не рекомендуется из-за высокого риска развития побочных эффектов^[1][13][16].

В схемы лечения также включают антибиотики из группы тетрациклинов, преимущественно доксициклин, обладающий выраженным противовоспалительным действием. Рекомендуется курсовое применение препарата в течение 2—6 месяцев до стабилизации клинической картины, с последующим постепенным снижением дозировки и отменой на фоне устойчивой ремиссии, сохраняющейся не менее одного года^[1][13].

Миноксидил может применяться местно или перорально в низких дозах с целью стимуляции роста волос и сохранения функционирующих фолликулов^[16].

В ряде случаев применяются препараты с иммуносупрессивным действием — микофенолата мофетил, циклоспорин. Их назначение целесообразно при выраженном воспалении, устойчивом к базисной терапии, однако данные об их эффективности ограничены. Также может назначаться гидроксихлорохин. В качестве альтернативы рассматриваются ингибиторы кальциневрина — мазь такролимуса или крем пимекролимуса. Эти препараты обладают противовоспалительным эффектом и могут использоваться в случаях, когда глюкокортикостероиды неэффективны или противопоказаны. Однако их эффективность при ЦЦРА также подтверждена ограниченным числом клинических наблюдений и требует дальнейшего изучения^[1][2].

Также имеются данные об эффективности витамина D при лечении ЦЦРА^[1].

В ходе исследования эффективности метформина в низких дозах для лечения ЦЦРА у 9 из 12 пациенток отмечено улучшение состояния — снижение воспаления и зуда, а у 6 женщин наблюдался рост волос. Эти данные подтверждают антифибротическое действие метформина и его потенциал в лечении ЦЦРА, однако для окончательной оценки эффективности требуется проведение дополнительных исследований^[17].

Пересадка волос выполняется только при стабильном течении заболевания на протяжении как минимум одного года. Однако приживаемость трансплантов низкая, особенно при активной стадии ЦЦРА^[9].

Прогноз при ЦЦРА в значительной степени зависит от стадии заболевания. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут существенно способствовать восстановлению роста волос и улучшению состояния пациента^[1]. В большинстве случаев при своевременном лечении спустя несколько месяцев наблюдается значительное улучшение^[12]. Однако у пациентов с прогрессирующим заболеванием прогноз становится менее благоприятным. Из-за поздней диагностики и недостаточной терапии восстановление роста волос может быть ограниченным^[1].

Для замедления развития заболевания и сохранения состояния волос важно соблюдать следующие рекомендации:

• полный отказ от травмирующих манипуляций с волосами — тугие причёски, наращивания, дреды, агрессивное расчёсывание;
• не следует использовать горячие инструменты для укладки волос (фены, плойки и горячие расчёски);
• окрашивание волос следует проводить не чаще чем раз в 6—8 недель и только профессиональными средствами, чтобы избежать повреждения волос и кожи головы;
• использование мягкого шампуня 1 раз в 1—2 недели для облегчения симптомов и предотвращения излишней сухости кожи головы^[9][1].