Герпангина

Герпангина была описана в 1920-е годы, однако её этиология была установлена значительно позже — приблизительно через три десятилетия. Формирование представлений о заболевании связано с изучением энтеровирусов, являющихся его основными возбудителями. В 1948 году Долдорф и Сайклс выделили вирус Коксаки A из фекалий парализованного ребёнка в городе Коксаки (США) при заражении мышей-малюток. В 1949 году Мелник и его сотрудники изолировали вирус Коксаки B при заражении новорождённых мышей материалом от детей с серозным менингитом. В дальнейшем были выявлены и другие серотипы вирусов Коксаки, ассоциированные с инфекционными заболеваниями у человека. В 1951 году из фекалий здоровых детей и пациентов с серозным менингитом были выделены новые вирусы, первоначально обозначенные как «сиротские». Позднее они получили название вирусов ECHO (кишечные цитопатогенные человеческие вирусы), после чего была установлена их роль в развитии различных инфекционных заболеваний. В 1957 году энтеровирусы были выделены в отдельную таксономическую группу и впоследствии отнесены к семейству пикорнавирусов^[5][6].

Герпангина является инфекционным заболеванием вирусной природы и относится к формам энтеровирусной инфекции. Наиболее часто её развитие связано с вирусами Коксаки A и B, в том числе серотипами A1-A10, А12, A16, А22 и B1-B5, а также с энтеровирусом 71. Среди других возможных возбудителей описаны вирусы ECHO, парэховирусы, аденовирусы и вирус простого герпеса^[5][7].

Основные возбудители герпангины относятся к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Они представляют собой мелкие безоболочечные вирусы с одноцепочечной РНК положительной полярности. Энтеровирусы устойчивы к широкому диапазону pH и сохраняют инфекционную активность при температуре до 50 градусов, что обеспечивает их длительное выживание во внешней среде и способствует распространению инфекции. Основным резервуаром инфекции является человек. Передача вируса осуществляется преимущественно фекально-оральным путём. Возможны также заражение через слюну, респираторные выделения, контакт с содержимым везикул и контаминированными предметами окружающей среды. Выделение вируса возможно как при наличии клинических проявлений, так и при бессимптомном течении инфекции^[5][8].

После проникновения возбудителя в организм происходит его первичная репликация с развитием виремии, что приводит к распространению вируса в различные органы и ткани. Дальнейшее размножение вируса в поражённых тканях обуславливает формирование характерных клинических проявлений заболевания, включая поражение слизистой оболочки ротоглотки. Развитие патологического процесса связано с репликацией вируса в эпителии ротоглотки и последующим формированием везикулярных и язвенных элементов. Поражение задних отделов ротоглотки может сопровождаться увеличением шейных лимфатических узлов, что отражает вовлечение лимфоидной ткани в инфекционный процесс. Вирус может выявляться в различных биологических средах, включая носоглоточный секрет, фекалии, кровь, мочу и спинномозговую жидкость. После клинического выздоровления возможна персистенция энтеровируса в желудочно-кишечном тракте. В ряде случаев, особенно при инфекции, вызванной энтеровирусом 71, возможно развитие более тяжёлых форм заболевания с поражением центральной нервной системы и других органов, что обуславливает вариабельность течения инфекционного процесса^[5][7].

Герпангина преимущественно наблюдается у детей, чаще в возрасте до 10 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей, посещающих организованные коллективы, включая дошкольные учреждения и школы. Заболевание может встречаться у лиц любого возраста, включая младенцев, подростков и молодых взрослых. У новорождённых, беременных и иммунокомпрометированных пациентов возможно более тяжёлое течение. Половых различий в частоте заболевания не отмечается. Герпангина регистрируется во всём мире. Наиболее часто случаи заболевания выявляются в странах Азии, включая Японию, Китай, Вьетнам и Турцию. Описаны эпидемические вспышки, в том числе с летальными исходами. В условиях умеренного климата заболеваемость имеет выраженную сезонность с подъёмом в летне-осенний период, тогда как в тропических регионах случаи регистрируются в течение всего года, преимущественно в сезон дождей^[5][9]. Эпидемические подъёмы могут повторяться с интервалом 2-3 года, что связано с накоплением восприимчивых лиц в популяции^[8]. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, контактным (в том числе через предметы общего пользования), а также фекально-оральным путями. Распространение заболевания чаще происходит в условиях тесного контакта. Выделение вируса возможно не только при наличии клинических проявлений, но и при бессимптомном течении инфекции. Наибольшая контагиозность отмечается в первые 1-2 недели заболевания. После клинического выздоровления вирус может продолжать выделяться из организма, преимущественно с фекалиями, в течение длительного времени, что способствует сохранению циркуляции возбудителя^[9].

Герпангина является одной из клинических форм энтеровирусной инфекции и составляет значительную долю её зарегистрированных вариантов. В Российской Федерации истинная распространённость заболевания не установлена, значительная часть случаев энтеровирусной инфекции носит завозной характер^[3][9]. После перенесённой инфекции формируется стойкий иммунитет к конкретному серотипу вируса. Вместе с тем возможны повторные эпизоды заболевания, обусловленные инфицированием другими серотипами энтеровирусов^[8].

Герпангина характеризуется острым, часто внезапным началом. Заболевание проявляется повышением температуры тела, обычно до 38,5-40 градусов, сопровождающегося общим недомоганием, слабостью и признаками интоксикации. Лихорадка сохраняется в течение 1-3 суток с последующим снижением^[4][10]. Отмечаются боль в горле и болезненность при глотании, которые могут предшествовать появлению высыпаний на слизистой оболочке ротоглотки. У детей раннего возраста наблюдаются раздражительность, снижение аппетита, отказ от пищи и жидкости, иногда рвота и слюнотечение. У более старших детей и подростков возможны жалобы на головную боль, боль в спине и животе. В ряде случаев отмечаются анорексия, тошнота и признаки обезвоживания^[5][11].

Клиническая картина включает характерное поражение слизистой оболочки ротоглотки. На фоне разлитой гиперемии и зернистости задней стенки глотки в течение первых 1-2 суток появляются мелкие эритематозные макулы или папулы диаметром 1-2 мм. В дальнейшем они трансформируются в везикулы, которые вскрываются с образованием поверхностных язвенных дефектов с сероватым налётом и гиперемированным венчиком. Размер элементов обычно не превышает 5 мм. Количество высыпаний, как правило, ограничено и составляет от 2 до 12 элементов, реже может достигать 20-25^[4][7]. Элементы не склонны к слиянию. Наиболее типичная локализация — нёбные дужки, мягкое нёбо, язычок, миндалины и задняя стенка глотки. В отдельных случаях высыпания могут располагаться на слизистой оболочке щёк, языке и в задних отделах полости рта. Непоражённые участки слизистой обычно остаются без изменений^[7][8].

Язвенные элементы сохраняются в течение 5-10 суток и регрессируют без остаточных явлений, иногда после нормализации температуры тела^[8]. Заболевание может сопровождаться фарингитом различной степени выраженности и увеличением шейных лимфатических узлов. В ряде случаев у пациентов может наблюдаться кожная сыпь различного характера, включая макулярные, макулопапулёзные, везикулярные и петехиальные элементы, частота и особенности которых зависят от серотипа возбудителя. Возможны также системные проявления, включая ригидность затылочных мышц, спутанность сознания, судороги, мышечную слабость и дыхательные нарушения, что связано с вовлечением других органов и систем^[5][7].

Вариантом заболевания является острый лимфонодулярный фарингит, ассоциированный с вирусом Коксаки A10, при котором формируются узелковые элементы в аналогичных зонах поражения без стадии везикуляции и изъязвления^[7].

Диагноз герпангины в большинстве случаев устанавливается на основании клинической картины и не требует проведения лабораторных исследований. Лабораторная диагностика применяется при осложнённом течении, необходимости дифференциальной диагностики или в эпидемиологических целях. При общем анализе крови количество лейкоцитов, как правило, находится в пределах референсных значений, в отдельных случаях может отмечаться лимфоцитоз. Этиологическая верификация возможна при выявлении РНК энтеровируса методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. Исследование может проводиться в различных биологических субстратах, включая мазки из ротоглотки, содержимое везикул и язвенных дефектов слизистой оболочки, фекалии, кровь, мочу и спинномозговую жидкость^[5].

Микробиологическое исследование с выделением вируса в культуре клеток рассматривается как эталонный метод диагностики, однако его применение ограничено длительностью получения результата и низкой практической значимостью в рутинной клинической практике. Для исследования могут использоваться мазки из носоглотки, а также образцы фекалий, крови, мочи и спинномозговой жидкости^[5][7].

Серологическая диагностика включает определение антител к вирусам Коксаки в сыворотке крови. Диагностическое значение имеет четырёхкратное увеличение титра антител при исследовании парных сывороток с интервалом 2-3 недели. Антитела класса IgM появляются через 1 неделю от начала заболевания и могут сохраняться до 6 месяцев с последующей сменой на антитела класса IgG. Иммуноферментный анализ может применяться при отсутствии возможности проведения полимеразной цепной реакции, однако обладает меньшей чувствительностью. Гистологическое исследование биопсийного материала не выявляет специфических изменений и диагностического значения не имеет^[5][8].

Инструментальные методы диагностики при герпангине не применяются.

Дифференциальную диагностику энтеровирусного везикулярного фарингита следует проводить со следующими заболеваниями^[5][7][9]:

• герпетиформная экзема Капоши;
• синдром токсического шока;
• слизисто-кожный лимфонодулярный синдром;
• укусы насекомых;
• пятнистая лихорадка Скалистых гор;
• лекарственная сыпь;
• многоформная экссудативная эритема тяжёлой степени;
• бактериальный фарингит;
• инфекционный мононуклеоз;
• герпетический гингивостоматит;
• афтозный стоматит;
• чесотка;
• ветряная оспа;
• корь;
• краснуха;
• бактериальный тонзиллит;
• ранняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции;
• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса;
• вирусный фарингит;
• синдром «рука-нога-рот»;
• кандидоз полости рта^[3].

Энтеровирусный везикулярный фарингит в большинстве случаев протекает без осложнений, однако отдельные возбудители, в частности энтеровирус 71, могут приводить к развитию тяжёлых состояний. К возможным осложнениям относятся асептический менингит, энцефалит, поражение ствола головного мозга, острый вялый паралич, миокардит, а также кардиореспираторная недостаточность. К признакам возможного осложнённого течения относятся миоклонические судороги, атаксия, парезы и параличи, менингеальные симптомы, выраженная тахикардия, повышение артериального давления, потливость, гипергликемия, а также развитие отёков и дыхательной недостаточности. Появление указанных симптомов требует госпитализации и проведения соответствующей терапии. В отдельных случаях может потребоваться лечение в условиях отделения интенсивной терапии^[5][9].

Лечение герпангины носит преимущественно симптоматический и поддерживающий характер, поскольку заболевание является самоограничивающимся и в большинстве случаев не требует специфической терапии. Этиотропное лечение не разработано, антибактериальная терапия неэффективна^[9][7]. Противовирусные препараты, применяемые при инфекциях, вызванных ДНК-вирусами, в том числе ацикловир и ганцикловир, при герпангине не показаны, что связано с РНК-природой возбудителей^[5].

Общие лечебные мероприятия включают изоляцию пациента в хорошо проветриваемом помещении с целью предотвращения распространения инфекции. Рекомендуется обеспечение полноценного питания с достаточной калорийностью, преимущественно в виде жидкой или полужидкой пищи, с исключением горячих, острых и раздражающих продуктов. Важное значение имеет адекватная гидратация, особенно у детей с высокой температурой и затруднением приёма пищи. При необходимости показано применение растворов для пероральной регидратации. Рекомендуется проведение гигиены полости рта, включая полоскание физиологическим раствором после приёма пищи. Симптоматическая терапия направлена на купирование лихорадки и болевого синдрома. При температуре тела выше 38,5 градусов применяются жаропонижающие средства, такие как парацетамол и ибупрофен, с учётом возраста пациента и клинической ситуации. Дополнительно могут использоваться физические методы охлаждения, включая применение прохладных компрессов на область лба и использование охлаждающих пластырей. У детей раннего возраста на фоне высокой температуры возможно развитие фебрильных судорог, требующих немедленной коррекции. В таких случаях возможно внутривенное введение мидазолама. Применение местных средств с лидокаином или дифенгидрамином для обработки слизистой оболочки не рекомендуется ввиду риска токсичности и отсутствия достаточной доказательной базы^[5][9].

В качестве средства местной симптоматической терапии применяется бензидамин в форме спрея, обладающий противовоспалительным, противоотёчным и анальгезирующим действием. Его эффект связан с уменьшением проницаемости капилляров, стабилизацией клеточных мембран и подавлением продукции провоспалительных цитокинов. В отдельных исследованиях показана возможность применения инозина пранобекса, обладающего противовирусной и иммуномодулирующей активностью, включая подавление репликации вирусов, стимуляцию синтеза интерферонов и активацию клеточного иммунитета^[9].

Энтеровирусный везикулярный фарингит, как правило, характеризуется благоприятным течением и относится к самоограничивающимся заболеваниям. При соблюдении адекватных мер ухода, включая обеспечение достаточного питания, гидратации и изоляции пациента, клинические проявления регрессируют в течение 7-10 дней. Симптоматическая терапия, направленная на купирование лихорадки и поражений слизистой оболочки полости рта, а также динамическое наблюдение за состоянием пациента способствуют благоприятному исходу заболевания. В большинстве случаев заболевание не сопровождается развитием осложнений. Однако при возникновении тяжёлых неврологических нарушений течение может приобретать вариабельный характер, а прогноз — ухудшаться^[5][12]. Отмечается также возможная ассоциация инфекции во время беременности с неблагоприятными перинатальными исходами, включая низкую массу тела при рождении и преждевременные роды^[7].

В связи с кратковременным и самоограничивающимся течением заболевания в большинстве случаев диспансерное наблюдение не требуется. После разрешения клинических проявлений дополнительное амбулаторное наблюдение, как правило, не проводится. В период заболевания необходим динамический контроль состояния пациента с целью своевременного выявления возможных осложнений. Пациенты с признаками тяжёлого течения подлежат более тщательному медицинскому контролю и, при необходимости, госпитализации^[5][9].

Профилактика герпангины затруднена, особенно в условиях детских коллективов, поскольку инфицированные лица могут выделять вирус при отсутствии клинических проявлений. Основное значение имеют меры, направленные на снижение передачи инфекции. Ключевыми профилактическими мероприятиями являются соблюдение гигиены рук с использованием мыла и воды или антисептиков на основе этанола, особенно после контакта с выделениями из носоглотки и ухода за детьми. Рекомендуется регулярная обработка поверхностей и предметов, с которыми контактирует пациент, включая игрушки. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным путём, что обусловливает необходимость строгого соблюдения санитарно-гигиенических мер. Отмечено, что соблюдение гигиены рук, в том числе перед приёмом пищи, способствует снижению риска инфицирования. Специфическая профилактика отсутствует^[5][7].