Меланоз

История изучения и восприятия гиперпигментации тесно связана с развитием представлений о цвете кожи в культуре, медицине и косметологии. С древних времён светлая кожа рассматривалась как признак красоты, благородства и высокого социального положения, тогда как пигментные пятна и веснушки воспринимались как эстетический дефект. Сведения о целенаправленном осветлении кожи известны с античного периода. Уже во II веке до н. э. женщины Древней Греции использовали свинцовые белила и свинцовый сурик для достижения более светлого оттенка кожи. В XI веке Тротула Салернская включила в трактат о женской косметике рецепты средств, предназначенных для осветления кожи, наряду с рекомендациями по уходу за внешностью. В XVIII веке широкое распространение получила рисовая пудра, в состав которой нередко вводились свинцовые соединения, соли висмута и мышьяк. В первой половине XX века отбеливающие препараты часто содержали соединения ртути, использование которых впоследствии было ограничено, а затем запрещено вследствие доказанной токсичности. В советский период отбеливающая косметика длительное время оставалась малодоступной, при этом в обращении находились кустарные средства, содержащие мел и свинцовые белила^[3].

В медицинских трудах античности изменение цвета кожи рассматривалось преимущественно как диагностический признак. В работах Гиппократа и Галена нарушения окраски кожных покровов связывались с внутренними заболеваниями и нарушениями гуморального равновесия. Во второй половине XIX века Фердинанд фон Гебра описал пигментные дерматозы и заложил клинические основы их систематизации, что способствовало формированию представлений о нарушениях пигментации как о самостоятельной дерматологической категории^[4][5].

Единой классификации гиперпигментации не существует. В клинической практике применяются несколько подходов к её систематизации^[6].

По механизму формирования пигментации выделяют^[2]:

• меланоцитоз — увеличение количества меланоцитов в коже;
• гипермеланоз, связанный с усиленной продукцией меланина меланоцитами;
• немеланиновые пигментации — накопление в коже других пигментов.

По глубине локализации пигмента различают^[6]:

• эпидермальные гиперпигментации, проявляющиеся коричневой окраской кожи;
• дермальные гиперпигментации, при которых кожа приобретает сероватый или серо-голубой оттенок вследствие эффекта Тиндаля.

По происхождению гиперпигментации подразделяют на^[6][7]:

• первичные, возникающие самостоятельно (например, эфелиды, мелазма, лентиго);
• вторичные, формирующиеся после воспалительных дерматозов, травм или медицинских вмешательств.

Отдельно выделяют гиперпигментации, связанные с различными патологическими состояниями^[2]:

• при наследственных заболеваниях (чёрный акантоз, нейрофиброматоз, болезнь Пейтца — Егерса, недержание пигмента);
• при пороках развития кожи и новообразованиях (меланоцитарные невусы, меланоз Дюбрея, меланома, лентиго);
• при гормональных нарушениях (мелазма беременных, болезнь Аддисона, акромегалия, гипотиреоз).

По распространённости процесса различают^[2]:

• генерализованные диффузные;
• генерализованные сетчатые;
• ограниченные (например, меланоцитарный невус).

По клинической значимости гиперпигментации могут быть^[6]:

• симптомом системных заболеваний (эндокринопатии, хронические заболевания, интоксикации);
• самостоятельным дерматологическим состоянием;
• вторичным поствоспалительным явлением.

Отдельное значение для оценки риска гиперпигментации имеет классификация фототипов кожи по Фитцпатрику, отражающая реакцию кожи на ультрафиолетовое излучение^[3][2]:

• I фототип — самый светлый оттенок, кожа всегда обгорает и не загорает;
• II фототип — кожа чаще обгорает, загорает слабо;
• III фототип — слегка смуглый оттенок, кожа иногда обгорает, постепенно загорает;
• IV фототип — кожа смуглая, редко обгорает и легко загорает;
• V фототип — кожа практически не обгорает, имеет выраженную естественную пигментацию;
• VI фототип — наиболее тёмный оттенок, кожа никогда не обгорает, максимально защищена от ультрафиолета.

Гиперпигментации чаще наблюдаются у лиц с III—IV фототипами кожи^[3].

Этиологические факторы нарушений пигментации кожи гетерогенны и могут действовать как изолированно, так и в сочетании. К ведущим причинам гиперпигментации относят генетическую предрасположенность, хроническое воздействие ультрафиолетового излучения и влияние женских половых гормонов. Поствоспалительная гиперпигментация может формироваться на месте предшествующего воспаления, возникающего вследствие физической или химической травмы, раздражения кожи, контактного дерматита либо иных дерматозов. Диффузный гипермеланоз (усиление продукции меланина) часто ассоциирован с системной патологией, преимущественно метаболической или эндокринной, и может развиваться на фоне медикаментозной терапии. К внешним факторам, способствующим развитию пигментации, относят инсоляцию, повреждения кожи, воздействие химических веществ и лекарственные препараты. К внутренним факторам относятся наследственные, эндокринные, воспалительные и нейрогенные влияния, а также дефицит витаминов и микроэлементов^[2]. Выделяют конституциональный тип пигментации, обусловленный генетическими (расовыми и семейными) факторами и характеризующийся стойкостью, и факультативный тип, формирование которого зависит от внешних и внутренних воздействий и в ряде случаев носит обратимый характер^[6]. Отдельно рассматривается возможная роль факторов окружающей среды: загрязнение воздуха обсуждается как потенциальный триггер гиперпигментаций, включая лентиго, индуцированное воздействием окружающей среды^[8][9].

Пигментация эпидермиса обусловлена наличием меланина в меланосомах меланоцитов и его присутствием в кератиноцитах, при этом дермальная пигментация связана с наличием меланина в дермальных макрофагах или меланоцитах. В патогенетическом отношении выделяют нарушения количественного и качественного распределения нормального пигмента, а также аномальное присутствие экзогенных или эндогенных пигментов в коже^[2]. Меланоциты происходят из клеток нервного гребня и располагаются в базальном слое в области дермоэпидермального соединения. Меланин синтезируется в меланосомах, после чего меланосомы распределяются в соседние кератиноциты. Биосинтез меланина реализуется из предшественника L-тирозина в рамках многоэтапного процесса меланогенеза с образованием эумеланина или феомеланина. Тирозиназа является лимитирующим ферментом меланогенеза и рассматривается как ключевая мишень терапевтических воздействий. Важными регуляторами пути меланогенеза являются альфа-меланоцитстимулирующий гормон и адренокортикотропный гормон^[8][10].

Хроническое ультрафиолетовое воздействие инициирует каскад реакций, включающий образование свободных радикалов и активацию биологических медиаторов, влияющих на меланоциты, что сопровождается усилением тирозиназозависимого синтеза меланина и его перераспределением в эпидермисе. В ответ на ультрафиолетовое излучение кератиноциты высвобождают факторы, участвующие в ультрафиолет-индуцированной гиперпигментации, включая альфа-меланоцитстимулирующий гормон и эндотелин-1. При хроническом ультрафиолетовом воздействии повышается уровень матриксных металлопротеиназ, что сопровождается деградацией коллагенов IV и VI типов и нарушением организации базальной мембраны. Повреждение базальной мембраны облегчает проникновение меланоцитов и меланина в дерму^[8][10].

Гормонально-индуцированный меланогенез опосредуется рецепторами эстрогена и прогестерона, экспрессированными в коже. Эстрогены способны повышать уровень цАМФ и активировать путь цАМФ-протеинкиназа A, что сопровождается усилением экспрессии тирозиназы и тирозиназасвязанных белков. В патогенезе также рассматриваются межклеточные сигналы со стороны фибробластов, эндотелиальных клеток, кератиноцитов, воспалительных клеток, а также нервной системы. Медиаторы, включая эндотелин-1 и оксид азота, способны потенциировать меланогенез^[8][10]. Воспаление сопровождается увеличением продукции метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены, тромбоксаны), которые усиливают активность тирозиназы^[8][10].

Эпидемиологические характеристики гиперпигментации варьируют в зависимости от её клинической формы, фототипа кожи и провоцирующих факторов. Нарушения окраски кожи могут наблюдаться у лиц любого пола и возраста, однако многие формы (мелазма, поствоспалительная гиперпигментация) чаще встречаются у женщин. Выраженность и стойкость пигментации коррелируют с исходным оттенком кожи: при более тёмном фототипе изменения, как правило, более интенсивны и длительны. Поствоспалительная гиперпигментация часто развивается у пациентов с воспалительными дерматозами. Среди пациентов с акне её частота достигает 65,3 % у афроамериканцев, 52,7 % у латиноамериканцев и 47,4 % у пациентов азиатского происхождения. Мелазма широко распространена у женщин и часто связана с гормональными факторами. Она выявляется у 14,5—56 % беременных и у 11,3—46 % женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы. В структуре очаговых неопухолевых пигментаций кожи доля лентиго составляет около 25,5 %, хлоазмы — 15,3 %, посттравматической пигментации — 29,5 %^[11][12].

Гиперпигментация проявляется участками потемнения кожи различной формы, размера и интенсивности окраски. Очаги могут быть светло-коричневыми, тёмно-коричневыми, серовато-коричневыми или синевато-серыми при более глубоком расположении пигмента. Изменения представлены пятнами без инфильтрации, не сопровождаются нарушением рельефа кожи и не возвышаются над её поверхностью. Пигментированные очаги могут быть одиночными или множественными, располагаться симметрично либо асимметрично, с чёткими или размытыми границами. Размер варьирует от мелких точечных элементов до крупных участков гиперхромии. Наиболее часто поражаются открытые участки кожи, включая лицо, шею, верхние конечности и другие зоны, подвергающиеся воздействию внешних факторов. Цвет и стойкость пигментации зависят от глубины расположения пигмента и выраженности повреждения дермоэпидермального соединения. При поверхностной локализации меланина пятна имеют коричневый оттенок, при его миграции в дерму приобретают сероватый или синеватый цвет. Интенсивность окраски может изменяться под влиянием ультрафиолетового излучения, воспалительных процессов и травматизации кожи. Гиперпигментация может возникать первично либо формироваться вторично на месте разрешения воспалительных элементов, механических повреждений, дерматологических процедур и иных воздействий. В ряде случаев отмечается постепенное увеличение площади очагов или их слияние. Возможна длительная персистенция изменений с медленным регрессом. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Жалобы пациентов связаны преимущественно с косметическим дефектом и неравномерностью окраски кожи^[13][14].

Рекомендуется выполнение клинического анализа крови. В рамках лабораторного обследования может проводиться определение концентрации цинка, меди, железа и ферритина в сыворотке крови. При необходимости уточнения характера пигментации и её морфологического субстрата выполняется биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Гистологически могут выявляться усиленное отложение меланина в базальном слое эпидермиса, наличие дермальных меланофагов, признаки недержания пигмента и воспалительная инфильтрация различной выраженности^[7][13].

Дерматоскопия применяется для оценки структуры пигментированных очагов. При дерматоскопическом исследовании могут определяться равномерное или сетчатое распределение пигмента, усиленная пигментация базального слоя, скопления гиперпигментированных гранул, а также признаки воспалительного компонента. Метод позволяет ориентировочно оценить глубину залегания пигмента и однородность структуры очага. Осмотр с использованием лампы Вуда применяется для определения глубины расположения меланина. При эпидермальной пигментации отмечается усиление контрастности и яркости очага, при дермальной выраженного изменения яркости не наблюдается^[11]. Мексаметрия используется для количественной оценки концентрации меланина и выраженности эритемы кожи. Метод основан на анализе отражения и поглощения света тканями и позволяет объективизировать степень пигментации в динамике наблюдения^[2][15].

В дифференциальной диагностике гиперпигментации необходимо учитывать ряд дерматологических, наследственных и системных состояний, сопровождающихся изменением окраски кожи^[13].

Основные осложнения гиперпигментации носят преимущественно психосоциальный характер и связаны с выраженностью косметического дефекта. Пигментные изменения кожи могут приводить к снижению самооценки, эмоциональному дискомфорту и неудовлетворённости результатами лечения. При недостаточной фотозащите или применении агрессивных косметологических воздействий возможно усиление пигментации и развитие рецидивов. У лиц с более тёмными фототипами кожи гиперпигментация нередко сохраняется дольше и хуже поддаётся коррекции^[10][16].

Выбор метода коррекции гиперпигментации определяется клинической картиной и наличием противопоказаний. К неинвазивным методам относят ультразвуковой пилинг, который проводится курсом процедур и способствует удалению поверхностных слоёв рогового слоя, улучшению микроциркуляции и ускорению обновления эпидермиса. Для коррекции пигментных пятен и сосудистых изменений в эпидермисе и дерме применяются методы фототерапии, включая селективный фототермолиз и неабляционное лазерное воздействие, основанные на поглощении световой энергии меланином с последующим его разрушением и постепенным выведением. Параметры процедур подбираются с учётом глубины залегания пигмента и фототипа кожи. Химические пилинги используются за счёт контролируемого повреждения эпидермиса и стимуляции его регенерации^[2]. Применяются пилинги на основе раствора Джесснера, третиноина, гликолевой, молочной и салициловой кислот, а также трихлоруксусной кислоты, которые вызывают десквамацию кератиноцитов, ускоряют обновление кожи и уменьшают содержание меланина в поверхностных слоях^[10][9].

К инвазивным методам относится введение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы, оказывающей регенераторное и противовоспалительное действие за счёт факторов роста^[2]. В качестве метода, усиливающего трансэпидермальную доставку средств, используется микронидлинг. Описаны схемы его сочетания с депигментирующими препаратами, а также комбинирование микронидлинга с микроинъекциями транексамовой кислоты. Медикаментозная коррекция включает наружные средства в форме кремов, гелей и мазей. Препараты депигментирующего действия воздействуют на различные этапы меланогенеза. Ингибиторы тирозиназы уменьшают синтез меланина. Ретиноиды оказывают депигментирующее действие за счёт влияния на пролиферацию и дифференцировку клеток эпидермиса и подавления воспалительных реакций. Азелаиновая кислота ингибирует тирозиназу и оказывает антипролиферативное действие на меланоциты. Ниацинамид уменьшает перенос меланосом к кератиноцитам и влияет на межклеточные сигнальные взаимодействия. Возможно комбинирование гидрохинона с третиноином и глюкокортикоидом для воздействия на различные звенья меланогенеза. Глюкокортикоиды применяются в составе комбинированных схем терапии. Они подавляют воспалительные процессы, уменьшают высвобождение медиаторов воспаления и тем самым снижают стимуляцию меланогенеза. Триамцинолон действует как ингибитор фосфолипазы A2, стабилизирует мембраны лейкоцитов и препятствует образованию арахидоновой кислоты и её производных, что приводит к снижению продукции простагландинов и лейкотриенов и уменьшению воспалительной стимуляции пигментообразования. Транексамовая кислота может использоваться перорально, наружно и в виде микроинъекций и способна снижать синтез меланина за счёт влияния на тирозиназу и межклеточные взаимодействия^[10][9].

Аппаратные световые методы включают интенсивный импульсный свет (IPL-терапия) и различные лазерные технологии, в том числе лазер на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате в режиме Q-switch, импульсный краситель-лазер и эрбиевый лазер. Их действие основано на селективном разрушении меланинсодержащих структур или стимулировании ремоделирования кожи. При фракционном фототермолизе формируются микрозоны термического повреждения, а пигмент удаляется вместе с микроскопическими некротическими фрагментами эпидермиса^[10][9].

Гиперпигментация обычно не представляет угрозы для жизни и не свидетельствует о тяжёлом соматическом заболевании. В ряде случаев пигментированные участки могут постепенно уменьшаться или исчезать при адекватной фотозащите, однако их полное исчезновение даже на фоне лечения не гарантировано. Эпидермальные формы гиперпигментации, как правило, регрессируют или значительно уменьшаются в течение 6-12 месяцев, тогда как дермальные изменения уменьшаются медленно и могут сохраняться длительно. На течение процесса могут влиять сопутствующие эндокринные заболевания, приём лекарственных препаратов с фотосенсибилизирующей активностью, а также воздействие ультрафиолетового излучения. Неправильно подобранные процедуры или чрезмерное солнечное облучение способны усиливать выраженность пигментации^[10][16].

Специальные программы медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения обычно не требуются. Лечение, при необходимости, проводится амбулаторно, преимущественно врачом-дерматовенерологом^[2]. При стойких, распространённых или резистентных формах заболевания может быть показана консультация профильного специалиста для уточнения тактики ведения и подбора методов терапии^[16].

Полное предотвращение развития гиперпигментации или её прогрессирования возможно не всегда, однако снижение риска достигается за счёт комплекса профилактических мер^[11][17]:

• регулярная фотозащита и использование солнцезащитных средств;
• предотвращение травматизации кожи, включая расчёсывание и механическое повреждение элементов высыпаний;
• своевременная терапия воспалительных дерматозов с целью предупреждения поствоспалительной гиперпигментации;
• применение топических ретиноидов для профилактики поствоспалительной гиперпигментации при акне;
• соблюдение адекватных рекомендаций до и после косметологических процедур, включая обязательную фотопротекцию;
• обращение к специалисту перед использованием средств, предназначенных для осветления кожи.