Чёрный акантоз

Термин «чёрный акантоз» был впервые введён в медицинскую литературу в 1889 году немецким дерматологом Паулем Герсоном Унной. В 1891 году американский врач Зигмунд Поллитцер опубликовал первое подробное клиническое описание данного заболевания. В своей работе он детально охарактеризовал кожные изменения, а также предположил возможную связь между чёрным акантозом и злокачественными новообразованиями, что стало основой для последующего выделения паранеопластической формы заболевания. В 1976 году исследование, проведённое Кахном и соавторами, впервые установило патогенетическую связь между чёрным акантозом и гиперинсулинемией, особенно у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью^[2][3][4].

Чёрный акантоз относится к редким кожным заболеваниям. Заболевание значительно чаще встречается у лиц с тёмным фототипом кожи: её распространённость составляет менее 1 % среди европейцев, 5,5 % — среди латиноамериканцев и 13,3 % — среди афроамериканцев. У более чем половины взрослых пациентов с ожирением выявляются кожные проявления, характерные для чёрного акантоза. Злокачественная форма заболевания встречается значительно реже — в среднем у 2 из 12 000 пациентов с онкологическими заболеваниями. Наиболее часто она ассоциирована с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, преимущественно с раком желудка. Злокачественная форма преимущественно диагностируется у лиц в возрасте старше 40 лет^[2][3].

В зависимости от клинической картины и этиологических факторов чёрный акантоз подразделяется на следующие формы^[2]:

• Доброкачественная, или юношеская, форма
• Симптоматическая форма
• Псевдоакантоз
• Лекарственный чёрный акантоз
• Злокачественная форма

Этиология чёрного акантоза остаётся до конца не выясненной. Установлено, что развитие заболевания может быть обусловлено как наследственными, так и приобретёнными факторами^[2].

Наиболее часто заболевание возникает на фоне ожирения, особенно у взрослых. Эта форма, называемая псевдоакантозом, часто сопровождается инсулинорезистентностью. У детей и подростков кожные изменения могут служить ранним дерматологическим признаком метаболического синдрома. Лечение ожирения и снижение массы тела способствуют обратному развитию кожных проявлений^[1][5].

Наследственные формы чёрного акантоза, передающиеся по аутосомно-доминантному типу, проявляются в раннем детстве или даже при рождении. Они могут быть ассоциированы с мутациями в гене рецептора фибробластного фактора роста 3 (FGFR3)^[5].

К числу эндокринных нарушений, при которых часто развивается акантоз, относятся синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, гиперандрогения и гипотиреоз. Особое клиническое значение имеют синдромы инсулинорезистентности — тип A (гиперандрогения, инсулинорезистентность и акантоз) и тип B, связанный с аутоиммунной патологией, в частности системной красной волчанкой, синдромом Шёгрена и склеродермией^[3][5].

Чёрный акантоз может быть лекарственно индуцированным. К числу препаратов, способных вызвать кожные проявления, относятся инсулин, глюкокортикостероиды, никотиновая кислота, гормон роста, эстрогены, оральные контрацептивы и ингибиторы протеаз. В большинстве случаев после отмены препарата кожные изменения регрессируют^[3].

Злокачественная форма чёрного акантоза представляет собой паранеопластический синдром и преимущественно связана с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, особенно желудка, а также с опухолями молочной железы, яичников, предстательной железы. Она часто характеризуется внезапным началом, быстрым прогрессированием и наличием сопутствующих кожных признаков^[6].

Также акантоз может развиваться на фоне аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото, системная красная волчанка и другие ревматические заболевания^[5].

Чёрный акантоз развивается под влиянием факторов, стимулирующих пролиферацию эпидермальных кератиноцитов и дермальных фибробластов. Ключевое место в данном процессе занимают инсулин, инсулиноподобный фактор роста I, а также рецепторы тирозинкиназы, включая рецепторы эпидермального фактора роста и фибробластного фактора роста^[5][6].

В доброкачественной форме заболевания, связанной с ожирением и метаболическим синдромом, повышенный уровень инсулина и свободного инсулиноподобного фактора роста I активирует рецепторы IGF-1 на поверхности кератиноцитов. Это стимулирует их деление и дифференцировку, вызывая утолщение кожи и гиперпигментацию. Инсулин может вытеснять инсулиноподобного фактора роста I из его связывающего белка, повышая его свободную фракцию и усиливая пролиферативный эффект^[3].

Семейные формы чёрного акантоза связаны с генетическими нарушениями в сигнальных путях, регулирующих рост и развитие эпидермиса (например, синдром Рабсона — Менденхолла, синдром Беррадинелли — Сейпа, синдром Даннигана)^[3].

При злокачественной форме акантоза стимуляторами кожных изменений выступают опухолевые клетки, продуцирующие трансформирующий фактор роста альфа, который оказывает воздействие на эпидермис посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста. Эти медиаторы циркулируют в крови и активируют рост эпидермальных клеток на расстоянии от первичной опухоли^[5][6].

Лекарственные препараты, включая инсулин, глюкокортикостероиды, гормон роста, эстрогены и ингибиторы протеаз, также могут провоцировать развитие акантоза за счёт активации клеточных сигнальных каскадов. Дополнительными факторами локального характера, способствующими выраженности симптомов, являются механическое трение и повышенное потоотделение в кожных складках, что создаёт условия для гиперплазии эпидермиса^[5][7].

Чёрный акантоз проявляется симметричными, бархатистыми, утолщёнными и гиперпигментированными участками кожи, локализующимися преимущественно в зонах естественных складок: в области задней поверхности шеи, подмышечных впадинах, паху, под молочными железами, а также в области аногенитальной зоны. У детей наибольшая частота поражения отмечается в области задней поверхности шеи^[4].

На ранней стадии кожные изменения проявляются в виде тёмных, гладких, неинфильтрированных пятен, которые постепенно становятся шершавыми, утолщаются и трансформируются в папулы и бляшки. Кожный рисунок усиливается, поверхность приобретает бороздчатость и складчатость. Цвет варьирует от серовато-коричневого до чёрного. Кожа может приобретать характерный оттенок, напоминающий загрязнение, который не удаляется при мытье, постепенно исчезающий в краевой зоне^[8].

В некоторых случаях наблюдаются мелкие эпидермальные папилломатозные разрастания (высотой 0,5—0,8 мм). Возможно появление неприятного запаха, особенно при мацерации в условиях повышенной влажности в складках. Зуд присутствует не всегда, однако при злокачественных формах может быть выраженным и доминирующим симптомом. В зоне поражения иногда выявляются мелкие фибромы, а по периферии — лентигинозные элементы и пигментные невусы^[6].

В 50 % случаев чёрный акантоз поражает слизистые оболочки, при этом изменения выражены особенно ярко и чаще всего сопровождают злокачественные формы заболевания. Слизистая приобретает бархатистый вид, на ней формируются тонкие бороздки и розовые папилломатозные разрастания, внешне напоминающие остроконечные кондиломы. Также могут вовлекаться участки перехода кожи в слизистую^[6][9].

У части пациентов дополнительно наблюдаются изменения ногтевых пластин, такие как лейконихия и гиперкератоз^[5].

Злокачественная форма отличается внезапным началом, стремительным прогрессированием, интенсивным зудом и наличием сопутствующих кожных признаков, таких как цветущий кожный папилломатоз, синдром рубцевания ладоней и множественные себорейные кератозы (синдром Лёзера — Треля)^[6][8][10].

Диагноз устанавливается клинически на основании тщательного сбора анамнеза, включающего сведения о текущих и перенесённых заболеваниях, семейный анамнез, приём лекарственных препаратов, а также оценки клинической картины^[3][4].

Лабораторная диагностика направлена на выявление метаболических и эндокринных нарушений и включает определение следующих показателей^[3][5]:

• гликозилированный гемоглобин — рекомендован для скрининга сахарного диабета;
• тест толерантности к глюкозе — при подозрении на инсулинорезистентность;
• уровень инсулина в плазме крови — повышается при инсулинорезистентности;
• липидный профиль — используется для диагностики метаболического синдрома;
• гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) — при подозрении на гипотиреоз;
• андрогены (тестостерон, ДГЭА-с) — у женщин с гиперандрогенией;
• генетическое тестирование — при подозрении на наследственные формы акантоза.

В сложных случаях, при атипичной локализации или резистентности к терапии, может быть показано дерматоскопическое и гистологическое исследование кожи. При дерматоскопии выявляются участки гиперпигментации, формирующие сетчатый рисунок вследствие акантоза и папилломатоза, гиперпигментированные бороздки и гребни, папилломатозные выступы, отсутствие сосудистого рисунка. Гистологически в коже выявляются гиперкератоз, эпидермальный папилломатоз, умеренный акантоз, значительное увеличение количества меланина, в дерме могут определяться слабо выраженные периваскулярные воспалительные инфильтраты, выраженная гипертрофия сосочкового слоя^[4][11].

В случае подозрения на злокачественную форму чёрного акантоза, особенно у лиц старше 40 лет с внезапным началом, быстрым прогрессированием, поражением слизистых оболочек и выраженным зудом, показано комплексное обследование для исключения скрытой онкопатологии. Оно включает эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза, а также определение уровней опухолевых маркеров^[11][12].

• Гидротическая эктодермальная дисплазия
• Болезнь Аддисона
• Мышьяковистые и дегтярные дистрофии
• Поствоспалительная гиперпигментация
• Старческий кератоз
• Пигментная ксеродерма
• Гемохроматоз
• Эритразма
• Гиперпигментированная форма отрубевидного лишая
• Пеллагра
• Болезнь Дарье
• Ихтиоз
• Синдром Горлина — Гольца
• Гранулёматоз Вегенера
• Синдром Пейтца — Егерса
• Лихенизация на фоне хронического атопического или контактного дерматита^[1][2]

Лечение чёрного акантоза направлено, в первую очередь, на устранение основного патологического процесса, лежащего в основе кожных изменений. При доброкачественных формах, ассоциированных с ожирением и инсулинорезистентностью, основными мерами являются снижение массы тела, нормализация метаболических показателей и коррекция образа жизни. При лекарственно-индуцированной форме отмена провоцирующего препарата приводит к регрессу симптомов. В случае злокачественного акантоза ведущим направлением терапии является выявление и лечение основного онкологического заболевания^[3][4].

В качестве наружной терапии применяются лекарственные средства, направленные на снижение гиперкератоза, выравнивание рельефа кожи и осветление гиперпигментации. К ним относятся^[5][7]:

• кератолитики (салициловая кислота, молочная кислота, трихлоруксусная кислота);
• ретиноиды (третиноин, адапален);
• препараты для местного применения, содержащие аналоги витамина D (например, кальципотриол);
• комбинированные отбеливающие препараты (например, третиноин, гидрохинон, флуоцинолона ацетонид).

Фототерапия при чёрном акантозе рассматривается как дополнительный метод лечения, применяемый преимущественно при выраженном гиперкератозе и недостаточной эффективности наружной терапии. Наиболее изученным методом является фотохимиотерапия, оказывающая кератолитическое и противовоспалительное действие. Она способствует снижению пролиферации кератиноцитов, уменьшению толщины эпидермиса и выравниванию текстуры кожи. Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм используется реже, однако может быть эффективной при наличии сопутствующего зуда и воспалительных проявлений^[8][13].

Прогрессирующее течение чёрного акантоза сопровождается развитием папилломатозных разрастаний и фибром, что способствует формированию выраженных косметических дефектов. В области кожных складок эти изменения могут усугубляться за счёт постоянного механического трения, мацерации и раздражения кожи, создавая предпосылки для вторичной бактериальной инфекции и ухудшения качества жизни пациента^[4].

Прогноз при злокачественной форме чёрного акантоза неблагоприятный. Это связано с тем, что в большинстве случаев заболевание сопровождает онкопатологию высокой степени малигнизации, преимущественно аденокарциномы желудочно-кишечного тракта. Прогноз при других формах чёрного акантоза благоприятный. При эффективной коррекции основного патологического состояния кожные изменения постепенно регрессируют, а риск осложнений минимален^[6][8].