Гипогликемия

По концентрации глюкозы в плазме крови у больных сахарным диабетом:

• уровень 1 — 3—3,8 ммоль/л;
• уровень 2 — < 3 ммоль/л;
• уровень 3 — < 3 ммоль/л, нарушение когнитивных функций, больной не может купировать состояние без посторонней помощи^[5][6].

• E16.0. Медикаментозная гипогликемия без комы.
• E16.1. Другие формы гипогликемии (функциональная негиперинсулинемическая гипогликемия).
• E16.2. Гипогликемия неуточнённая.
• P70. Преходящие нарушения углеводного обмена, специфичные для плода и новорождённого.
• R79. Другие отклонения от нормы химического состава крови^[7][8].

• 5A21. Гипогликемия, связанная с сахарным диабетом.
• 5A41. Гипогликемия, не связанная с диабетом.
• 8D8D. Бессимптомная гипогликемия.
• KB60.4. Неонатальная гипогликемия^[9].

Причины гипогликемии:

• голодание;
• приём лекарственных препаратов (дизопирамид, пентамидин, противомалярийные препараты, салицилаты, пероральные сахароснижающие препараты, инсулин);
• алкогольное опьянение;
• хроническая сердечная, почечная, печёночная, надпочечниковая, гипофизарная или полигландулярная недостаточность;
• септический шок;
• инсулинома, микроаденоматоз и незидиобластоз поджелудочной железы;
• другие большие опухоли (диаметром более 5 см) — например, гепатоцеллюлярная карцинома, адренокортикобластома, лимфома, мезенхимальные опухоли, эпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы;
• инсулинорезистентности;
• нарушение или замедлении всасывания углеводов (демпинг-синдром, диабетический гастропарез);
• реактивная гипогликемия при употреблении пищи, богатой простыми углеводами^[10].

У больных сахарным диабетом гипогликемия развивается на фоне избыточной концентрации инсулина в крови по отношению к поступлению углеводов с пищей или из печени. Гипогликемии способствуют передозировка инсулина, смена препарата, неправильная техника инъекций, длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, пропуск приёма пищи или недостаточное количество хлебных единиц, замедленное опорожнение желудка, рвота, синдром мальабсорбции, употребление алкогольных напитков, когнитивные нарушения, первый триместр беременности, кормление грудью, печёночная, почечная или надпочечниковая недостаточность^[5][6].

Факторы риска развития неонатальной гипогликемии:

• недоношенность;
• задержка роста плода;
• сахарный диабет у матери;
• интранатальная гипоксия;
• асфиксия при рождении^[11].

При гликемии 3,8 ммоль/л в организме усиливается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин, соматотропин, кортизол), которые поддерживают нормальную концентрацию глюкозы. При гликемии ниже 3,3 ммоль/л появляются вегетативные симптомы гипогликемии (голод, беспокойство, дрожь, бледность и другие). При гликемии ниже 2,7 ммоль/л присоединяются симптомы недостаточного снабжения головной мозг глюкозой (слабость, головная боль, головокружение, сонливость, нарушения зрения, дезориентация, потеря сознания, судороги и другие). При быстром падении концентрации глюкозы вегетативные и нейрогликопенические симптомы возникают одновременно^[10][3].

Недоношенные дети и дети с массой тела при рождении менее 2500 г подвержены гипогликемии из-за больших энергетических потребностей головного мозга, малого запаса гликогена и жировой ткани. У недоношенных с массой тела при рождении менее 1000 г синтезируется мало эндогенной глюкозы из-за незрелости системы глюконеогенеза. У рождённых от матерей с сахарным диабетом наблюдается фетальный гиперинсулинизм и повышенная скорость утилизации глюкозы^[11].

Истинная распространённость гипогликемии неизвестна. Распространённость среди людей с симптомами гипогликемии 5—10 %, среди больных диабетом 2 типа 6,3 %. В проспективном исследовании минимум 1 эпизод гипогликемии зафиксирован у 91,7 % больных сахарным диабетом 1 типа и у 61,8 % больных сахарным диабетом 2 типа^[4]. Неонатальная гипогликемия регистрируется у 5—15 % у здоровых новорождённых и у 50 % у новорождённых из группы риска^[11].

Гипогликемия проявляется вегетативными симптомами: сердцебиение, дрожь, бледность, потливость, мидриаз, тошнота, голод, беспокойство, возбуждение; и нейрогликопеническими симптомами: слабость, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома, судороги и другие неврологические нарушения^[5].

Выполняют:

• глюкометрию;
• биохимический анализ крови — исследуют концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида в плазме крови;
• пероральный глюкозотолерантный тест — < 2,78 ммоль/л;
• уровень глюкозы в плазме крови натощак в течение 72 часов — < 2,5 ммоль/л для женщин и < 3,05 ммоль/л для мужчин^[4].

Для диагностики опухолей выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию^[4]. У пациентов с тяжёлой гипогликемией часто встречаются поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, поэтому им выполняют:

• магнитно-резонансную томографию головного мозга;

• электрокардиографию;

• холтеровское мониторирование сердечного ритма;
• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока^[5][6];
• электроэнцефалографию — для дифференциальной диагностики с эпилепсией^[10].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• паническая атака;
• эпилепсия;
• вегетативная диабетическая нейропатия^[10].

Могут развиться:

• отёк мозга;
• гипогликемическая кома;
• аритмия сердца;
• неврологический дефицит;
• смерть^[10][4].

Гипогликемию у больных сахарным диабетом начинают купировать при концентрации глюкозы в плазме крови < 3,9 ммоль/л. При гипогликемии, не требующей посторонней помощи рекомендуется принять 10—20 г одного из продуктов, содержащих простые углеводы:

• 2—4 куска сахара по 5 г;
• 1—1,5 столовые ложки мёда или варенья;
• 100—200 мл фруктового сока;
• 100—200 мл сладкого напитка;
• 4—5 больших таблеток глюкозы по 3—4 г;
• 1—2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов)^[5][6].

Если через 15 минут гипогликемия не купируется, приём продукта повторяют. Если гипогликемия развилась на фоне инъекции пролонгированного инсулина, то дополнительно рекомендуют съесть 1—2 ХЕ сложных углеводов (например, хлеб или кашу)^[5][6].

При гипогликемии, требующей помощи посторонних:

• пациента укладывают на бок, освобождают полость рта от остатков пищи;
• внутривенно вводят растворы декстрозы или глюкагона (если больной без сознания, запрещено вливать сладкие растворы в рот)^[5][6].

Прогноз зависит от причины гипогликемии^[3].

Больных наблюдают эндокринологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[3].

Профилактика заключается в устранении причин и факторов риска гипогликемии. Для профилактики неонатальной гипогликемии рекомендуют раннее прикладывание ребёнка к груди, грудное вскармливание, интервалы между кормлениями не более 3 часов, предупреждение гипотермии^[10][11].