Острая печеночная недостаточность

В развитых странах общая заболеваемость, по имеющимся данным, составляет примерно 1-6 случаев на миллион человек. В Соединённых Штатах, согласно оценкам, ежегодно регистрируется около 2 000-3 000 случаев. В популяционных исследованиях в Великобритании и Шотландии заболеваемость составляет до 0,8 на 100 000 человеко-лет (ЧЛ) и примерно 0,62 на 100 000 ЧЛ соответственно. Недавние данные из когорты застрахованных в Германии показывают, что заболеваемость составляет до 1,13 на 100 000 ЧЛ. В США заболеваемость лекарственно-индуцированной ОПН в одной из медицинских систем составила 0,161 на 100 000 ЧЛ. Эти показатели ниже, чем в Тайване (8,02 на 100 000 ЧЛ) и Таиланде (6,29 на 100 000 ЧЛ). Данных о финансовой нагрузке этого заболевания ещё меньше^[3].

Существует большое количество различных факторов, способствующих возникновению ОПН. К ним относятся:

• вирусные инфекции — 2/3 всех больных ОПН (из них 60-65 % — острые гепатиты В и D);
• другие инфекционные заболевания (лептоспироз, жёлтая лихорадка и др.);
• токсические агенты (алкоголь, хлорированные углеводороды, фосфор, грибы);
• лекарственные препараты (парацетамол, фторотан, аминазин, изониазид, рифампицин);
• митохондриальные цитопении (синдромы Шихана, Рея);
• ишемия (синдром Бадда — Киари, хирургический шок, синдром длительного сдавления);
• хирургические вмешательства на печени — послеоперационная ОПН может возникать после больших по объёму операций на печени;
• другие причины (массивная инфильтрация злокачественной опухолью или метастазами, сепсис, гипертермия)^[4].

В большинстве случаев ОПН наблюдается распространённый гепатоцеллюлярный некроз, начинающийся в центральной зоне и прогрессирующий в направлении портальных трактов. Степень паренхиматозного воспаления различна и пропорциональна продолжительности заболевания^[5][6][7].

В патогенезе ОПН выделяют два основных механизма, ответственных за активацию процесса гибели клеток: внутренний путь, реализуемый через митохондрии и запускаемый специфическими внутриклеточными стимулами (повреждение ДНК, повышение концентрации внутриклеточного Ca2+ и др.), и внешний путь, связанный с активацией рецепторов смерти (Fas, TRAILR2,TNF-R1), расположенных на поверхности клеточных мембран. Оба эти пути нередко тесно взаимосвязаны. В частности, активация рецепторов смерти может приводить не только к апоптозу клеток, но и к их некрозу^[8].

При поражении печени и нарушений её детоксикационной функции, при массивном развитии спонтанных портокавальных анастомозов ряд токсических веществ, таких как индол, скатол, фенол, аммиак, жирные кислоты, поступают из воротной вены в полую, а затем, минуя печень, попадают непосредственно в системный кровоток, обуславливая развитие печёночной энцефалопатии и печёночной комы^[9].

Патогенез печёночной энцефалопатии и печёночной комы, к сожалению, изучен не до конца. Среди теорий о причинах печёночной энцефалопатии наибольшее распространение получили теории, основанные на оценке дисфункции нейромедиаторных систем: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров, теория нарушения обмена гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и эндогенных бензодиазепинов. Однако каждая из них имеет как своих сторонников, так и противников. В последние годы исследователи особую роль в патогенезе острой печёночной недостаточности придают цитокинам^[10][11][12].

• Желтуха — главным образом обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин, поэтому она позволяет до некоторой степени оценивать выраженность печёночной недостаточности.

• Энцефалопатия и отёк мозга — печёночная энцефалопатия вызывает отёк мозга, кому и летальный исход. Энцефалопатия варьируется от лёгких когнитивных нарушений (например, изменения настроения и снижения концентрации) до глубокой комы. ОПН сопряжена с риском развития тяжёлого отёка мозга. Причиной является накопление токсичных веществ (аммиак, меркаптан, серотонин), которые влияют на нейротрансмиттеры и вызывают набухание нейронов, что увеличивает внутричерепное давление, и может вызвать вклинение головного мозга.

• Коагулопатия — одно из ключевых проявлений ОПН. Печень синтезирует большинство факторов свёртывания и их ингибиторов, и при гепатоцеллюлярном некрозе их выработка нарушается, что увеличивает риск развития кровотечений.

• Почечная недостаточность — является частым осложнением и встречается более чем у 50 % пациентов с ОПН, либо из-за первичного повреждения, такого как поражение на фоне интоксикации ацетоминофеном, приводящего к острому некрозу канальцев, либо из-за гипердинамической циркуляции, приводящей к гепаторенальному синдрому или функциональной почечной недостаточности.

• Воспаление и инфекции — около 60 % всех пациентов с ОПН соответствуют критериям системного воспалительного ответа, независимо от наличия инфекции. Это часто способствует развитию полиорганной недостаточности. Нарушение таких механизмов защиты организма, как опсонизация, хемотаксис и внутриклеточное уничтожение, значительно повышает риск сепсиса. Бактериальный сепсис, в основном вызванный грамположительными микроорганизмами, и грибковый сепсис наблюдаются у 80 % и 30 % пациентов соответственно^[13][14].

Различают 3 вида печёночной недостаточности:

1. печёночноклеточная (первичная печёночная кома, эндогенная кома или кома распада печени) — характеризуется клиникой паренхиматозного дефицита: гипербилирубинемия, гиперферментемия, гипокоагуляция;
2. экзогенная печёночная недостаточность (кома выпадения функции печени, портосистемная функциональная, шунтовая, ложная) — характеризуется наличием портосистемного шунтирования крови, сбросом нейротоксинов кишечного происхождения по портосистемным шунтам;
3. смешанная, характеризующаяся развитием печеночноклеточной недостаточности на фоне коллатерального кровообращения^[14].

Классификация тяжести печёночной энцефалопатии на фоне ОПН West — Haven^[15]

Диагноз острой печёночной недостаточности выставляется на основании сочетания клинической картины и данных лабораторных и инструментальных методов обследования.

Начальная лабораторная диагностика должна быть всесторонней для оценки как этиологии, так и тяжести состояния. Она включает

• коагулограмму (АЧТВ, протромбиновое время, МНО, фибриноген)
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, общий билирубин, альбумин, креатинин, мочевина в крови, кальций, магний, фосфат, глюкоза, амилаза и липаза .
• газовый и электролитный состав артериальной крови: натрий, калий, хлорид, бикарбонат, лактат
• токсикологический скрининг
• серология вирусного гепатита: анти-HAV IgM, HBSAg, анти-HBc IgM, анти-HCV
• уровень церулоплазмина (если подозревается болезнь Уилсона)
• тест на беременность (для женщин)
• статус ВИЧ (имеет значение для трансплантации)^[16].

Сбор анамнеза должен включать тщательный обзор возможных воздействий вирусных инфекций, лекарств или других токсинов. Из анамнеза и клинического осмотра следует исключить возможность наличия хронических заболеваний, так как это может потребовать другого подхода к лечению. Биопсия печени, учитывая коагулопатию, обычно не требуется, за исключением редких случаев злокачественных опухолей. По мере продолжения обследования необходимо принять несколько важных решений, например, о госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии или его переводе в центр трансплантации. Консультация с центром трансплантации как можно раньше критична из-за возможного быстрого прогрессирования ОПН^[16].

Ключевым фактором в лечении ОПН является определение этиологического фактора, вызвавшего начало процесса. Терапия ОПН зависит от конкретной ситуации и преобладающих симптомов в клинической картине заболевания. Она включает в себя, с одной стороны, лечение основного заболевания, приведшего к нарушению функции печени, что замедляет прогрессирование болезни; с другой — своевременную диагностику и лечение осложнений, в большей степени это касается алкогольной болезни печени. Следует помнить о высокой вероятности поражения других органов и систем — сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной системы, что важно учитывать при проведении обследования и выборе терапевтической тактики. У пациентов с вирусной этиологией цирроза при условии компенсации функции печени возможно рассмотрение вопроса о противовирусном лечении. При этом необходимо взвесить как пользу от его проведения, так и предполагаемый риск развития побочных эффектов^[17].

Поскольку при ОПН часто происходит быстрое ухудшение психического состояния и возможно развитие полиорганной недостаточности, пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. Для пациентов, находящихся не в центре трансплантации, возможность быстрого прогрессирования ОПН делает раннюю консультацию с трансплантационным центром крайне важной. Соответственно, планирование перевода в центр трансплантации следует начинать при любых отклонениях в психическом состоянии пациента. Раннее назначение антидотов (при токсическом поражении) или специфической терапии может предотвратить необходимость трансплантации печени и снизить вероятность неблагоприятного исхода^[16].

Трансплантация печени показана многим пациентам с ОПН, и в результате её проведения удаётся достичь выживаемости от 56 до 90 %. Частота применения трансплантации среди пациентов с ОПН остаётся низкой, что предполагает, что потенциал этого метода ещё не реализован полностью. Важным фактором, определяющим успех трансплантации, является своевременная доступность аллотрансплантата. В крупнейшем исследовании в США лишь 29 % пациентам провели трансплантацию печени, в то время как 10 % от всей группы (четверть пациентов, включённых в лист ожидания) умерли, ожидая трансплантации. В других сериях наблюдений зарегистрированы случаи смертности среди включённых в лист ожидания до 40 %^[3].

Исторически смертность при острой печёночной недостаточности была высокой, достигая 80 %. В последние годы появление трансплантации печени и многопрофильная поддержка в отделениях интенсивной терапии значительно улучшили показатели выживаемости. В настоящее время общая краткосрочная выживаемость после трансплантации составляет более 65 %^[18][19].

Для прогнозирования смертности и определения пациентов, которым потребуется ранняя трансплантация печени, разработано несколько прогностических шкал. К ним относятся критерии Королевского госпиталя (King’s College Hospital), шкала MELD и критерии Клиши (Clichy)^[20].